V článku bych ráda vysvětlila úskalí tradičních přístupů založených na posuzování kompetencí a nastínila výhody mapování potřebné podpory. Pro ilustraci nového přístupu využiji nástroj „Škála míry podpory“.

Posun v pojetí pomoci a podpory ohroženým lidem

Z praxe je zřejmé, že pomalu, klopotně, ale jistě dochází k posunu směrem od sociálních služeb poskytovaných v nějaké formě institucí k pomoci a podpoře lidí v jejich přirozeném prostředí. Je to patrné na proměnách služeb pro nejrůznější cílové skupiny. Ministerstvo práce a sociálních věcí realizuje projekt transformace sociálních služeb[1] a reformu psychiatrické péče(Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2013), kraje s progresivnějším vedením dosáhly stavu, kdy nepotřebují kojenecké ústavy(Křižanová & Klusáček, 2018), protože potřebnou péči zvládne systém náhradní rodinné péče. V oblasti pomoci lidem bez domova probíhají s aktivním zapojením obcí pilotní projekty rychlého ukončování bezdomovectví(Platforma pro sociální bydlení, 2018), které místo prostupu systémem různě náročných pobytových služeb přináší lidem možnost okamžitého zabydlení v pronajatém bytě s podporou sociální práce.

Uvedený posun hezky ilustruje tabulka vývoje služeb pro lidi s postižením upravená podle Bradley, Ashbaugh & Blaney (1994, stránky 11-32).

Klíčová otázka	Reforma institucí	Deinstitucionali-zace	Zapojení do komunity
Pro koho jsou služby poskytovány	Pacienty	Klienty	Občany
Kde jsou poskytovány	Ústav	Chráněné bydlení chráněná dílna, denní stacionář	Vlastní byt, pracovní místo na otevřeném trhu práce, vlastní firma
Organizace služeb	Zařízení	Nabídka programů	Nabídka individuální podpory
Název služeb	Péče	Program	Podpora
Individuální plán	Plán péče/ ošetřovatelský plán	Výchovný/ rehabilitační plán	Plán zaměřený na člověka
Plán kontroluje	Odborník, lékař	Interdisciplinární tým	Člověk sám / s pomocí blízkých lidí
Nejvyšší priority	Zdraví & čistota	Rozvoj schopností	Sebeurčení, vztahy
Zaměření intervencí	Zlepšení zdravotního stavu	Změna chování	Změna prostředí a postojů
Zaměření kvality	Minimální standardy péče	Standardizace programů	Kvalita života z hlediska člověka

Jsme svědky přesunu pomoci a podpory poskytované znevýhodněným lidem ze speciálních zařízení do přirozeného prostředí, a to s sebou přináší nároky na změnu v přístupech i použití nástrojů sociální práce.

V situaci služeb koncipovaných pro skupiny, tj. obyvatele azylového domu, ústavu, ubytovny či chráněného bytu, je především potřeba rozdělit potenciální uživatele služeb podle míry jejich kompetencí, aby mohlo dojít k jejich roztřídění do adekvátní formy služeb. To pro nové pojetí služeb pozbývá významu: počítá se s tím, že žijí v přirozeném prostředí.

Nově potřebujeme především znalost, jakou pomoc a podporu máme jednotlivým lidem nabídnout, aby úspěšně zvládli nároky každodenního života v přirozeném prostředí a při běžných aktivitách, jakými jsou péče o děti, domácnost, vlastní zdraví a bezpečí, pracovní uplatnění atd.

V tradičně pojatém systému pomoci a podpory se individuální přizpůsobení odehrává na půdorysu zařízení sociálních služeb a spočívá v nuancích – lidé si například vybírají z předem dané nabídky aktivizačních činností či mají možnost, že jim personál splní přání typu „koupit si rádio“. Situace, kdy pracujeme s lidmi v jejich přirozeném prostředí, rozšiřuje oblasti podpory na nekonečno.

Nové formy pomoci také přesouvají moc od profesionálů směrem k lidem přijímajícím pomoc. Profesionál už není tím, kdo má rozhodovat o podobě intervence. Kontrola přechází na příjemce pomoci anebo na jeho blízké, kteří umí interpretovat jeho projevy vůle (v případě lidí nekomunikujících verbálně). Nutnost věnovat pozornost názorům lidí využívajících služby nám předepisují také Standardy kvality sociálních služeb.[2]

Do hry se rovněž dostává prostředí a přirozené sociální okolí lidí, se kterými pracujeme: rodina, sousedé, zaměstnavatelé a spolupracovníci, pracovníci běžných služeb pro veřejnost atd. Při práci si nevystačíme s vědomím toho, co náš klient umí či neumí. Musíme umět aktivizovat služby a další přirozené zdroje pomoci a podpory.

Tyto posuny nutně vyžadují revizi přístupů uplatňovaných v oblasti posuzování i přístupech sociálních pracovníků a pracovnic vůči lidem, s nimiž pracují.

Tradiční nástroje posuzování

Tradiční nástroje posuzování jsou postaveny na posuzování toho, co člověku chybí, na nedostatku, který lze naplnit poskytnutím účinné péče. Posuzují se kompetence.

Příkladem klasického nástroje posuzování kompetencí je Barthelové test základních všedních činností(MAHONEY & BARTHEL, 1964), s jehož pomocí zhodnotíme stupně soběstačnosti v provádění činností typu oblékání, koupání, hygiena atd. Používá se škála samostatně – s pomocí – neprovede. Výsledný index můžeme použít k rozdělení lidí do skupin podle míry samostatnosti.[3] Bohužel nemáme žádnou informaci o tom, jak má vypadat pomoc a podpora, kterou znevýhodněný člověk potřebuje, aby zvládl činnosti v přirozeném prostředí.

Tím se dostáváme k tomu, s čím musí sociální pracovnice a pracovníci začít podstatně víc pracovat, totiž k pojmu „podpory“.

Nový pojem „Podpory“

Obrázek 1: Cyklus plánování a poskytování podpory

Pojem podpory byl definován v souvislosti s novými přístupy vůči lidem s tzv. mentálním postižením jako „zdroje a strategie, jejichž cílem je podporovat rozvoj, vzdělání, zájmy a osobní pohodu člověka a které posilují jeho fungování“(Luckasson, a další, 2002, str. 151). Prakticky může mít podpora celou řadu forem počínaje poskytnutím rady, přes zajištění přiměřené úpravy běžné služby pro veřejnost a různé plánovací techniky až po osobní pomoc se zvládáním činností.

Od posuzování kompetencí, tj. odpovídání na otázku „Co a do jaké míry člověk (ne)zvládá?“, se posouváme k mapování potřebné podpory a odpovídání na otázku „Co je potřeba udělat, aby člověk úspěšně zvládl různé činnosti každodenního života?“. Mapování potřebné podpory je ve srovnání s posuzováním kompetencí vždy pozitivní tím, že se vztahuje ke zvládnutí činností. Neposiluje proto stigmatizaci znevýhodněných lidí.

Kvalitní popis potřebné podpory pro zajištění úspěšného zvládání činností každodenního života u lidí znevýhodněných nejrůznějšími faktory – zdravotním postižením, duševním onemocněním, dlouhodobým životem na ulici, omezenými životními zkušenostmi apod. – je spolu se znalostí vůle a preferencí člověka tím, co potřebujeme znát pro uvažování o cílech spolupráce (osobních cílech) a návazně o krocích vedoucích k naplnění cílů, viz schéma cyklu plánování a poskytování podpory.

Pro kvalitní mapování potřebné podpory potřebujeme systematický nástroj – soupis oblastí, v nichž lidé z naší cílové skupiny mohou potřebovat pomoc. Můžeme se nechat inspirovat nebo přímo používat tzv. „Škálu míry podpory“ (Supports Intensity Scale)(Thompson, a další, 2004). Tento nástroj je podrobněji popsán v následující kapitole.

Škála míry podpory

Škála míry podpory vznikla v USA jako diagnostický nástroj pro stanovení míry potřebné podpory, tj. číslo umožňující spravedlivé alokování veřejných finančních prostředků na zvládání každodenních činností lidí s tzv. mentálním postižením. Současně ale autoři zpracovali postup, jak nástroj využívat jako vstup pro individuální plánování.

Nástroj se skládá ze tří částí. První tvoří 49 základních aktivit rozdělených do šesti oblastí: činnosti v domácnosti, činnosti spojené s životem v obci, činnosti celoživotního učení, činnosti v zaměstnání, činnosti spojené se zdravím a bezpečností a společenské činnosti. Druhá část obsahuje dvě doplňující části – činnosti spojené s ochranou a obhajováním – obsahující osm položek spojených s ochranou a obhajobou. Poslední, třetí část je zaměřena na výjimečnou pomoc potřebnou v péči o zdraví a zvládání chování. Obsah nástroje je v příloze na konci textu.

Na Škále míry podpory jsou z hlediska mapování potřebné podpory zajímavé dva aspekty:

1. Škála míry podpory se váže na život v přirozeném prostředí. Počítá se v ní proto se všemi aspekty každodenního života počínaje péčí o sebe a domácnost, přes dobrovolnické činnosti a péči o druhé až ke zvládání činností souvisejících s pracovním uplatněním či péčí o zdraví.
2. Na rozdíl od tradičních nástrojů zaměřených na posuzování kompetencí se Škála míry podpory striktně drží mapování potřebné podpory, a to ze tří hledisek: délka denní podpory (jak velký časový objem podpory člověk potřebuje), frekvence podpory (kolikrát denně je potřeba podporu poskytnout) a intenzita podpory (počínaje dohledem a konče plnou pomocí se zvládnutím činnosti).

Zakotvení v přirozeném prostředí předurčuje tento nástroj k širokému použití pro celou řadu cílových skupin, tzn. nejen pro lidi s tzv. mentálním postižením. Škálu lze použít jako seznam, ze kterého můžeme vybírat podle situace konkrétního člověka, jehož potřeby podpory potřebujeme zmapovat. Přitom máme jistotu, že na nic podstatného nezapomeneme.

Pro praktické použití v individuálním plánování je nejlepší doplnit kvantitativní hodnocení (kolik a jaké podpory je potřeba jak často) slovním popisem potřebné podpory, a ten využít pro další práci na individuálním plánu. Po nalezení zdrojů potřebné pomoci takto můžeme vytvořit např. detailní plán péče.

Příloha: Přehled oblastí obsažených v nástroji Škála míry podpory

ČINNOSTI V DOMÁCNOSTI

• Používání toalety
• Péče o šaty
• Příprava jídel
• Konzumace jídla
• Údržba a úklid domácnosti
• Oblékání
• Koupání a zajištění osobní hygieny
• a úpravy zevnějšku
• Ovládání domácích spotřebičů

ČINNOSTI SPOJENÉ S ŽIVOTEM V OBCI

• Přesun v obci z jednoho místa na druhé             
• Účast na rekreačních, volnočasových aktivitách v běžných zařízeních v obci
• Využívání veřejných služeb v obci          
• Cestování za účelem návštěvy přátel a rodiny  
• Vykonávání oblíbených společenských aktivit  
• Nakupování a pořizování zboží a služeb              
• Interakce s lidmi v obci
• Přístup do veřejných budov a prostor

ČINNOSTI CELOŽIVOTNÍHO UČENÍ

• Interakce s ostatními při aktivitách spojených s učením
• Účast v rozhodnutích ohledně výcviku/vzdělání
• Učení se a používání strategií pro řešení problémů
• Využívání technologií
• Přístup do výukového prostředí
• Výuka praktického uplatnění teoretických znalostí
• Osvojení si schopností potřebných pro péči o vlastní zdraví
• Osvojení si schopností pro svobodné rozhodování

ČINNOSTI V ZAMĚSTNÁNÍ

• Přístup na trh práce, získání práce, docílení úpravy pracovního místa
• Získávání a využívání zvláštních pracovních dovedností
• Jednání se spolupracovníky
• Jednání s nadřízenými
• Plnění pracovních úkolů odpovídající rychlostí
• Plnění pracovních úkolů v odpovídající kvalitě
• Změna náplně práce
• Získání informací a pomoci od zaměstnavatele

ČINNOSTI SPOJENÉ SE ZDRAVÍM A BEZPEČNOSTÍ

• Užívání léků      
• Předcházení zdravotním a bezpečnostním rizikům        
• Využívání služeb zdravotní péče             
• Chůze a pohyb
• Osvojení si dovedností pro přivolání tísňových služeb  
• Dodržování správné výživy        
• Udržování tělesného zdraví a zdatnosti
• Udržování duševní pohody       

SPOLEČENSKÉ ČINNOSTI

• Setkávání v rámci domácnosti  
• Účast na volnočasových aktivitách s ostatními 
• Setkávání mimo domácnost     
• Hledání a udržení si přátel         
• Komunikace s ostatními o vlastních potřebách
• Používat odpovídající sociální dovednosti          
• Zamilovat se, navázat intimní vztah
• Účastnit se na dobrovolnické práci        

ODDÍL 2. – ČINNOSTI SPOJENÉ S OCHRANOU A OBHAJOVÁNÍM

• Sebeobhajování
• Hospodaření s penězi a vlastními finančními prostředky             
• Sebeobrana proti zneužívání a vykořisťování    
• Uplatňování zákonné odpovědnosti     
• Přináležení ke skupině sebeobhájců / podpůrné organizaci a zapojení do jejich aktivit
• Využívání právnických služeb   
• Vybírání a rozhodování se
• Obhajování ostatních   

ODDÍL 3A – POTŘEBNÁ ZDRAVOTNÍ PODPORA

Respiratorní péče          

1. Inhalace nebo kyslíková terapie             
2. Odhlenění změnou polohy       
3. Fyzioterapie hrudníku 
4. Odsávání           

Pomoc při příjmu potravy                                  

5. Stimulace úst nebo změna polohy čelistí
6. Krmení trubicí (např. nasogastrická)
7. Parenterální výživa

Péče o pleť

8. Obracení nebo změna polohy
9. Obvazování otevřených ran      

Další mimořádná zdravotnická péče

10.  Ochrana proti inf. nemocem kvůli oslabení imun. systému
11.  Zvládání záchvatů
12.  Dialýza
13.  Péče o stomii  
14.  Zvedání anebo přesouvání       
15.  Terapeutické služby
16.  Jiné – upřesněte           

ODDÍL 3 B – POTŘEBNÁ PODPORA V OBLASTI CHOVÁNÍ

Navenek zaměřená destruktivita

1. Prevence napadení či zranění jiných osob         
2. Prevence poškození majetku  
3. Prevence krádeží           

Sebepoškozování

4. Prevence sebepoškozování
5. Prevence polykání nejedlých látek
6. Prevence sebevražedných pokusů

Oblast sexuality

7. Prevence sexuální agrese
8. Prevence neagresivního, ale nevhodného chování       

Jiné

9.  Prevence návalů vzteku či emočních výbuchů
10.  Prevence toulání
11.  Prevence zneužívání látek
12.  Dodržování psychiatrických léčebných procedur
13.  Prevence jiných závažných problémů v chování            

Citovaná literatura

Bradley, V., Ashbaugh, J., & Blaney, B. (1994). Creating individual supports for people with developmental disabilities. Baltimore: Paul Brookes Publishing.

Křižanová, B., & Klusáček, J. (2018). Dětské domovy pro děti do 3 let věku. Praha: LUMOS.

Luckasson, R., Borthwick-Duffy, S., Buntix, W., Coulter, D., Craig, E., & Reeve, A. (2002). Mental retardation: Definition, classification, and systems of supports. Washington: American Association on Mental Retardation.

MAHONEY, F., & BARTHEL, D. (1964). Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Med Journal, stránky 14:56–61.

Ministerstvo zdravotnictví ČR (8. 10. 2013). STRATEGIE REFORMY PSYCHIATRICKÉ PÉČE. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR.

Platforma pro sociální bydlení (31. 10. 2018). https://socialnibydleni.org. Načteno z Nájemní byty pro osoby v nouzi, partnerství měst pro ukončování bezdomovectví hlásí první výsledky: https://socialnibydleni.org/clanky/tz-najemni-byty-pro-osoby-v-nouzi-partnerstvi-mest-pro-ukoncovani-bezdomovectvi-hlasi-prvni-vysledky

Thompson, J., Bryant, B., Campbell, E., Craig, E., Hughes, C., Rotholz, D.,  Wehmeyer, M. (2004). Supports Intensity Scale. Washington: American Association on Mental Retardation

Článek byl vydán v rámci projektu MPSV  – „Systémová podpora profesionálního výkonu sociální práce II“, reg. č. CZ.03.2.63/0.0/0.0/15_017/0003751, financovaného z prostředků Evropského sociálního fondu prostřednictvím Operačního programu Zaměstnanost a státního rozpočtu České republiky.