Tento příspěvek chce na konkrétním příkladu ukázat vznik a průběh posttraumatického rozvoje u osoby, která prošla traumatem, konkrétně u uprchlíků, kteří si v České republice podali žádost o mezinárodní ochranu. S touto cílovou skupinou pracuji v rámci sociálního poradenství, které Organizace pro pomoc uprchlíkům celorepublikově poskytuje.
Objasním termín uprchlík i poměrně málo známý termín posttraumatický rozvoj. Uvedu příklady traumatických událostí, které zažívá cílová skupina uprchlíků, vysvětlím, jaký vliv to může mít nejen na jejich zdraví, ale také na jejich adaptaci v nové zemi a obecně na jejich budoucí život. Důraz kladu na to, jak mohou pomáhající profese pomoci ovlivnit vznik posttraumatického rozvoje. Na kazuistice ukážu průběh práce s ženou s traumatem a vznik posttraumatického rozvoje u ní.
Migrace je považována za jedno z nejdůležitějších globálních témat počátku 21. století. Podle definice OSN je migrantem každý člověk, který překročí mezinárodně uznávané hranice a zůstává v jiné zemi déle než rok. Migranti, lidé přicházející na území cizího státu, mají k příchodu různé důvody, např. práce, sloučení s rodinou, studium, lepší zdravotní péče, na základě toho tak mohou mít různé typy pobytového oprávnění nebo mohou na daném území pobývat nelegálně.
Uprchlíci jsou jednou z podmnožin migrantů. Podle dvou základních dokumentů mezinárodního práva – Úmluvy o právním postavení uprchlíků z roku 1951 a Protokolu týkajícího se právního postavení uprchlíků z roku 1967 – je uprchlík osoba, která „se nachází mimo svou vlast a má oprávněné obavy před pronásledováním z důvodů rasových, náboženských, národnostních nebo z důvodů příslušnosti k určitým společenským vrstvám nebo i zastávání určitých politických názorů, je neschopna přijmout, nebo vzhledem ke shora uvedeným obavám, odmítá ochranu své vlasti…“ (Amnesty International). Pokud uprchlík požádá o azyl / mezinárodní ochranu, stává se žadatelem o mezinárodní ochranu (dále jen žadatel). Mezinárodní ochrana je pojem, který český zákon č. 325/1999 Sb., o azylu, používá ke společnému označení azylu a doplňkové ochrany (oproti azylu krátkodobá ochrana). Při podání žádosti o mezinárodní ochranu v ČR je cizinec povinen odevzdat ministerstvu vnitra (dále jen ministerstvo) svůj cestovní doklad, obdrží průkaz žadatele o mezinárodní ochranu opravňující k pobytu na území ČR. Žadatelé jsou umístěni v přijímacím středisku, které nesmějí opouštět, poté, přibližně za 3 týdny až měsíc, jsou převezeni do jednoho z pobytových středisek. Případně mohou odejít do soukromí, kde si veškeré náklady na bydlení a stravu hradí ze svých prostředků. Ze zákona nemohou prvních 6 měsíců pracovat. V zákoně je uvedeno, že rozhodnutí ve věci žádosti o mezinárodní ochranu vydá ministerstvo do 90 dnů ode dne zahájení řízení, může ale lhůtu prodloužit, což se děje téměř ve všech případech. V praxi celý proces trvá i s následným řešením zamítnutých žádostí přes soudní řízení zpravidla 2‒4 roky, v některých případech i delší dobu. Což ale příchozí zpočátku nevědí, často se mylně domnívají, že po uplynutí 90 dnů budou znát rozhodnutí. Jedním z úkolů sociálního poradenství je celý proces žadatelům vysvětlit. Pro žadatele je velmi obtížné a frustrující žít několik let v bezmocné nejistotě pobytu a zároveň nějakým způsobem smysluplně trávit svůj život.
Žadatel se v tomto procesu bez sociální a právní pomoci jen těžko obejde, neznalost jazyka a českého práva a prostředí je výrazným handicapem. Je více než zřejmé, že celé období před a po opuštění svého původního domova, přes cestu do Evropy a celý průběh azylového řízení je pro člověka velmi stresující.
Stresem obecně rozumíme reakci organismu na nadměrnou zátěž, ať už psychickou, nebo fyzickou. V těchto situacích mobilizujeme naše adaptační mechanismy a s většinou problémů se vyrovnáváme bez další pomoci. Pokud se ovšem tyto situace nakumulují, stres je dlouhodobý nebo se setkáme s velice závažnou situací, kterou nejsme schopni sami zvládnout a zpracovat, může to ohrozit naše zdraví jak duševní, tak fyzické. Tuto událost pak můžeme nazývat trauma (Křivohlavý, 1994). U uprchlíků mezi faktory vzniku traumatu mohou patřit vynucená změna bydliště, válečné konflikty v oblasti bydliště, rozdělení rodiny, pronásledování člověka jinými skupinami lidí nebo státními organizacemi, jeho násilné napadení, násilná smrt blízkého člověka apod. Každý jedinec má nejen jinou kapacitu se se stresovými událostmi vyrovnat, ale také jiné strategie, které mu buď usnadňují, nebo naopak ztěžují vyrovnávání se se stresem a traumaty. Zda se posttraumatická stresová porucha vyvine, záleží na mnoha faktorech, kterým je jedinec vystaven. Mezi tyto faktory patří samozřejmě délka a závažnost vlastní situace, sociální zázemí jedince, jeho genetická a psychická výbava apod. (Slezáčková, 2009). Tato porucha je popsána v mnoha zdrojích a vyžaduje psychiatrickou a psychologickou léčbu. U žadatelů o azyl se v důsledku prožitých stresových situací často setkávám s lidmi, kteří trpí psychosomatickými obtížemi, jako jsou například poruchy spánku, psychické problémy, psychiatrické nemoci. Také se stává, že propadají závislostem a celkově se postupně zhoršuje jejich zdravotní stav.
V zařízeních pro žadatele o azyl v České republice se často setkávám s lidmi rezignovanými, pasivními, agresivními, přežívajícími v zařízení bez dalších životních plánů. Společné těmto lidem jsou různá traumata prožitá v zemích původu, další stres a pocit bezmoci, ztráta nadějí v pozitivní životní změnu. Tito lidé jsou frustrováni nejen minulostí, ale také velmi nejistou přítomností a obavami z budoucnosti. Jedním z negativ azylového řízení je to, že trvá příliš dlouho. Jak velká může být motivace učit se obtížný český jazyk, nostrifikovat své vzdělání, snažit se o integraci, když není jisté, zda po několika letech nebude člověk repatriován zpět do země původu? Vidím zde velký úkol pro pomáhající profese, podpořit vnitřní motivaci k jakékoliv činnosti, tak, aby těch několik měsíců či spíše let nebylo v životě jedince zcela ztracených.
Následkem traumatu může být ale i jev, který se v anglicky psané literatuře označuje jako posttraumatic growth, v češtině pak jako posttraumatický rozvoj, někdy též posttraumatický růst. Posttraumatickým rozvojem rozumíme pozitivní změny, které se odehrávají následkem traumatu. Osoby zažívající posttraumatický rozvoj získávají vyšší adaptační úroveň, dospějí, emočně i psychologicky vyzrají a celkově se zlepší jejich mentální zdraví. Tento jev je tedy sice navozen jako následek negativního traumatu, ale je celkově pozitivní. Vzniká jako následek těžké životní situace a nejde jen o změnu dočasnou. Je to změna na úrovni uvažování jedince, změna v jeho přístupu k životu a jeho fungování obecně. Tato změna osobnosti je trvalá, pozitivní a přispívá ke kvalitě života jedince (Calhoun, Tedeschi, 2014).
Vývoj výše zmíněného jevu může trvat měsíce až roky. Lidé následně uvádí zlepšení všeobecných interpersonálních vztahů, jedinec má pocit větší osobní síly, často se mu vyvine smysl pro duchovno a celkově si více cení života a je schopen prožívat ho intenzivněji. Tento jev nastává např. i u osob, které se setkaly s vážnou nemocí.
Jde o mechanismy reflektivního uvažování, které postiženému dovolí si z tohoto negativního traumatu odnést cenné zkušenosti, které ovlivní jeho budoucí život.
Posttraumatický rozvoj je zvýšení psychické rovnováhy jedince a jeho duševních schopností navozené jako následek traumatu. Na jeho rozvoji se podílejí duševní pochody jedince, jako je promýšlení události, její přehodnocování a hledání jejího smyslu (Mareš, 2012).
Samotná psychika jedince ale není jedinou podmínkou vzniku posttraumatického rozvoje. Další důležitou součástí zpracování traumatu je sociální opora. Jednak ze strany blízkých přátel a rodiny (Cordova, Cunningham, Carlson, 2001), což nebývá u žadatelů vždy reálné. Jinou možností sociální opory je sociální, psychologické poradenství poskytované odborníky a klinickými pracovníky. Dále samozřejmě, je-li to třeba, i farmakologická léčba psychických i fyzických obtíží.
Jak se tedy mohou odborní pracovníci podílet na pozitivním zpracování traumatu? Obecně se můžeme pokusit o facilitaci posttraumatického procesu například aktivním nasloucháním bez potřeby situaci vyřešit. Tato strategie je klíčovou pro jedince, kteří jsou krátce po prožitém traumatu, nevyznají se v situaci, ve které se nachází, a potřebují se v ní pak opakovaným přemítáním vyznat a najít v ní řád. Dále pak můžeme uplatnit pozitivní motivaci, která spočívá v povzbuzování klientů, aby se nevzdávali, dávat jim reálnou naději a nabízet možnosti pro zlepšení situace. Jako sociální pracovníci bychom neměli opomíjet reálné krátkodobé potřeby klientů, a je-li to potřebné a možné, zprostředkovat finanční nebo materiální podporu. A stále naslouchat, identifikovat potřeby klienta a předávat informace vedoucí k zorientování se v realitě. Nesmíme zapomínat, že klienti přicházejí z rozdílných sociálních prostředí. To, co nám může připadat samozřejmé, oni tak vnímat nemusejí a pobyt v nové zemi pro ně může být dalším stresorem. Odborní pracovníci se často setkávají s úskalím jazykové bariéry i kulturní bariéry. Je nutné vést konzultace citlivě s ohledem na tato specifika. Většina pracovníků z organizací pracujících s cizinci využívá často ke svým konzultacím služby tlumočníků. Aby se předešlo komunikačním šumům, nepřesnému vzájemnému pochopení z důvodu neporozumění v překladu, jsou tlumočníci proškoleni a odborní pracovníci, více než s českými klienty, musí vhodně volenými otázkami ověřovat, zda s klientem mluví o tomtéž. Vzájemnou kulturní bariéru pomáhají překonat interkulturní pracovníci, kteří se většinou etablovali z řad cizinců.
Není však žádoucí výrazná snaha klientům zdůrazňovat možný pozitivní dopad prodělaného traumatu příliš brzy, to může naopak celý proces ztížit (Calhoun, Tedeschi, 2014). Měli bychom pacientovi/klientovi dát šanci se s problémem vyrovnat v jeho tempu a „netlačit“ na něj.
Je dobré, pokud klient souhlasí, zajistit odbornou psychologickou a lékařskou péči. Zprostředkovat a pomoci také při komunikaci s právníkem k zajištění hladkého průběhu azylové procedury.
Nyní popíšu kazuistiku osoby, která traumatem prošla a u které se rozvinul posttraumatický rozvoj.
Anamnéza paní Mariyam
Paní M. pochází z bývalé země Sovětského svazu, má nezletilé děti, je muslimského vyznání. Paní M. v zemi původu nepracovala, v 18 letech se vdala a pečovala o děti a domácnost. Rodinu živil manžel. Rodina netrpěla nouzí, řadili se spíše k vyšší střední třídě. Rodina opustila svou zemi poté, co opoziční politická činnost manžela zapříčinila nucené vystěhování z domu, při němž došlo k fyzickému napadení ženy, vedoucí k potratu.
Rok žila rodina v uprchlickém zařízení v Rakousku, ale protože členové rodiny měli česká víza, byli, dle „Dublinského nařízení“, přesunuti do ČR. Od roku 2016 žijí v ČR v pobytovém Středisku Ministerstva vnitra ČR pro žadatele o azyl. Bydlení je poskytováno formou ubytovny, společně s dalšími přibližně 250 lidmi z různých zemí v jedné budově. Celá rodina dostala jeden společný pokoj, kuchyň a toalety jsou společné na patře. Jediným příjmem rodiny je příspěvek na stravu ve výši životního minima.
Poprvé vyhledala paní M. pomoc neziskové organizace „Organizace pro pomoc uprchlíkům“ na základě doporučení jiného klienta v druhé polovině roku 2016. Měla psychické problémy, bála se sama opouštět pokoj, trpěla nespavostí, neorientovala se ve společnosti, nerozuměla česky. V minulosti se pokusila o sebevraždu. Psychiatr předepsal medikaci, kterou klientka užívá, ale stále se cítí špatně.
Průběh a výsledky intervence
Komunikace s klientkou probíhala v ruštině. Při svých prvních návštěvách působila velice nesměle a bázlivě, byla nervózní, oblečená byla celá v černém, vlasy měla zakryté šátkem. Klientka má strach z prostorů, kde je hodně lidí, bojí se vycházet sama na ulici. Má strach zejména z mužů. O prožitých traumatech se klientce obtížně hovoří, často při konzultacích pláče. Hledá pomoc, jejími slovy, „neví, jak se vrátit k normálnímu životu“.
Prvotním cílem sociální intervence bylo uklidnit klientku a najít pro ni vhodnou psychologickou pomoc, která by doplnila psychiatrické zaléčení. Pro klientku bylo velmi důležité, aby o svých problémech nemusela hovořit před dalšími osobami (např. před tlumočníkem). Byla tedy nalezena rusky mluvící terapeutka, která má zkušenosti s migranty a jejich traumaty, sídlí však v Praze, zhruba 2,5 hodiny cesty od místa pobytu klientky. Organizace pro pomoc uprchlíkům poskytla klientce doprovod sociální pracovnice k návštěvám terapeutky a finanční podporu na jízdné.
Klientka zpočátku vyžadovala účast své sociální pracovnice na sezeních u terapeutky. Teprve po několika sezeních, když získala pevnější důvěru i k terapeutce, probíhala sezení bez přítomnosti sociální pracovnice. Toto „osamostatnění“ musela terapeutka společně se sociální pracovnicí postupně plánovat. Zpočátku byla sociální pracovnice „k dispozici“ za dveřmi, pak odcházela mimo budovu, nakonec se docílilo toho, že klientka dojížděla za terapeutkou v doprovodu jiné pracovnice.
Při psychologické intervenci klientka popisuje noční můry o nenarozeném dítěti, třese se, pláče, projevují se i další symptomy posttraumatické stresové poruchy. Postupně, velmi zvolna se klientčin stav zlepšuje. Po přibližně roční terapii klientka již působí sebevědoměji, častěji se směje, používá líčení, obléká se směleji, nosí barevnější, pestřejší oblečení. Již nabyla větší samostatnosti, nebojí se chodit sama ven mimo zařízení pobytového střediska, našla si kamarádky, jezdí samostatně nebo v doprovodu kamarádky MHD do města na nákupy, učí se česky, zajímá se o vzdělání svých dětí. Ke konci terapie klientka uvádí, že by se ráda postavila na vlastní nohy, našla si práci a osamostatnila se i od manžela. K sociální pracovnici směruje dotazy ohledně možnosti rozvodu. Psychoterapii ukončila sama na vlastní žádost, se slovy, že se již cítí dobře a že již zvládá běžný život sama bez podpory.
Klientka má také zájem o postupné snížení nebo vysazení léků, toto řeší se svou psychiatričkou.
Po ukončení terapie bylo cílem klientky najít si práci, lépe se naučit česky a získat možnost trvalého pobytu v České republice. Klientka potřebuje pomoc s orientací na trhu práce, s praxí, asistenci při oslovování zaměstnavatelů a pomoc se získáváním informací v pracovně-právní oblasti.
Paní M. byla zařazena do programu na pomoc migrantům s uplatněním na trhu práce. Klientka si za pomoci job-kouče hledala práci, začala navštěvovat kurzy českého jazyka. Nejprve se podařilo domluvit neplacenou stáž, později i práci na hlavní pracovní poměr. Paní M. pracuje jako pomocná kuchařka. Je spokojená, že je v ženském kolektivu, se spolupracovnicemi komunikuje, dochází na kurz českého jazyka. Zaměstnavatel ji také chválí. Jejím cílem je najít si později lepší práci.
Vypadá to, že se život klientky dostává do „běžných kolejí“. Dalším dlouhodobým stresorem byla pro klientku délka řízení ve věci její azylové žádosti. Klientce bylo mimo jiné poskytnuto právní poradenství ohledně její žádosti o azyl. Žádost o azyl jí však byla Ministerstvem vnitra ČR zamítnuta. Klientce byla zprostředkována bezplatná právní pomoc, za pomoci právničky podala žalobu ke krajskému soudu a nyní musí čekat na další rozhodnutí o svém pobytu. Zatím nemusí opouštět Českou republiku.
Klientka nyní žije pouze s dětmi, odděleně od manžela, v pobytovém středisku, chodí do práce.
Závěr
Po prvotních psychických a praktických problémech se klientce podařilo své problémy překonat a nyní se cítí dobře. Na situaci klientky můžeme vidět, že nejprve byl její psychický stav špatný, dokonce se trochu zhoršoval a hrozilo, že si z traumatu ponese trvalé psychické následky. Byla jí však poskytnuta včasná a efektivní multidisciplinární intervence, jejíž výsledky jsou více než uspokojující. Sociální intervence, pomoc a nasměrování k dalším formám pomoci byly nezbytné. Stejně jako finanční a materiální podpora, terapii by si klientka sama nemohla finančně dovolit. Kombinace psychoterapie a psychiatrické léčby zafungovala ukázkově. Při psychoterapii dosáhla větší samostatnosti a sebedůvěry, která jí pak byla nápomocná při hledání sebe samé. Klientka se díky podpoře sociálního pracovníka, individuálnímu jazykovému kurzu zapojila do pracovního života, což jí pomohlo navázat nové vztahy a získat ještě větší sebedůvěru. Rozpad rodiny a odluka od manžela není sice z pohledu sociální práce samo o sobě pozitivní jev, ale vzhledem k tomu, že byl tento krok samostatnou iniciativou a rozhodnutím klientky, v podstatě jen potvrzuje klientčina slova o touze po samostatnosti v rozhodování o svém životě.
Nicméně nesmíme opomenout, že azylové řízení nemusí dopadnout v klientčin prospěch, tedy tak, jak si klientka představuje, tj. zůstat v ČR. Azylové řízení klientky stále neskončilo, pokračuje čtvrtým rokem. V případě možné repatriace by pak samozřejmě její nová rodinná situace mohla být velkou bariérou při návratu do vlasti. S možným průběhem i předpokládanou délkou azylového řízení byla klientka seznamována při konzultacích se sociální pracovnicí i s právníkem. Nikdo z pracovníků pomáhajících organizací nemá v moci řízení jakýmkoliv způsobem urychlit. Vývoj celé této situace je názornou ukázkou toho, že je jednoznačně v neprospěch jedince praxe relativně dlouhého azylového řízení. Klientka se částečně integrovala do české společnosti, což bylo v její situaci nezbytné, pokud si chtěla zachovat psychické zdraví. Je to také žádoucí z pohledu české společnosti. Z pohledu sociální práce je však nutné věnovat veškerou péči klientovi tak, aby dosáhl samostatnosti v rámci společnosti, ve které v danou chvíli žije.
Migrace může mít mnoho následků na zdraví člověka, jak psychických, tak fyzických. Má ale také významný dopad na státy, které se s migrací potýkají.
Pokud si představíme situaci nově příchozího člověka do společnosti, je potřeba pochopit, že každý zdravě fungující jedinec může být pro společnost přínosem. Naopak jedinec s psychickými problémy, frustrovaný a neschopný začlenit se do nového kolektivu je pak pro celou společnost přítěží či rizikem. Proto považuji sociální práci a další služby a asistenci nejen za formu nezištné pomoci, ale také za formu jakési investice do své vlastní společnosti, jejíž součástí mohou být i nově příchozí jedinci. Proto spatřuji velkou důležitost v pomoci traumatizovaným jednotlivcům v tom, že u nich došlo k pozitivnímu posttraumatickému rozvoji.
Mgr. Yvona Hofmanová
Seznam použitých zdrojů
Cordova, M. J., Cunningham, L. L. C., Carlson, C. R., & Andrykowski, M. A. (2001). Posttraumatic growth following breast cancer: A controlled comparison study. Health Psychology, 20(3), 176‒185.
Křivohlavý, Jaro. Jak zvládat stres. Praha: Grada, Avicenum, 1994. 190 stran. ISBN 8071691216.
Mareš, Jiří. Posttraumatický rozvoj člověka. 1. vydání. Grada Publishing, a. s., 2012. 200 stran. ISBN 978-80-247-8128-0.
Slezáčová, Alena. Posttraumatický rozvoj osobnosti v kontextu pozitivní psychologie [online]. Sborník prací Filozofické fakulty brněnské univerzity, 2009 [cit. 2015]. Dostupné z http://hdl.handle.net/11222.digilib/114321
Tedeschi, R. G., Calhoun, L. G., & Groleau, J. M. (2014). Clinical applications of posttraumatic growth. In S. Joseph (Ed.), Positive psychology in practice: Promoting human flourishing in work, health, education and everyday life. (Pp. 503‒518). Hoboken, NJ: Wiley.
Terminologie. Amnesty International [online]. [cit. 2019-12-04]. Dostupné z: https://www.amnesty.cz/migrace/terminologie
Článek byl vydán v rámci projektu MPSV – „Systémová podpora profesionálního výkonu sociální práce II“, reg. č. CZ.03.2.63/0.0/0.0/15_017/0003751, financovaného z prostředků Evropského sociálního fondu prostřednictvím Operačního programu Zaměstnanost a státního rozpočtu České republiky.
