Výtah z analýzy – plné znění na www.podporatransformace.cz

Lidé s duševním onemocněním jsou jednou z nejvíce vyloučených skupin v naší společnosti. Přitom podle Světové zdravotnické organizace až jeden ze čtyř lidí může být postižen nějakým druhem duševního nebo neurologického onemocnění v průběhu svého života. Duševní nemoci jsou jednou z nejčastějších příčin špatného zdraví a zdravotního postižení. Duševní onemocnění a psychiatrie nese s sebou velké stigma, které často brání lidem, aby vyhledali psychiatrickou pomoc v případě, kdy si nevědí rady, nebo mají problém, což může způsobit další zhoršení jejich zdraví.

V průměru téměř dvě třetiny lidí s duševním onemocněním nikdy nevyhledají lékařskou pomoc. I tak v ČR ročně navštíví ambulantního psychiatra více než 600 tisíc lidí a asi desetina z tohoto čísla je na psychiatrii hospitalizována. Z 60 tisíc hospitalizovaných lidí je však až 40 tisíc z nich hospitalizováno proti své vůli. Tito lidé musí snášet nucenou léčbu a významná omezení svého soukromí a rodinného života. Navíc, samotná hospitalizace může ještě prohloubit stigma, které si tito lidé s sebou nesou.

Soudní řízení, které je má chránit před neoprávněnými zásahy, je v praxi neefektivní, téměř ve všech případech soud pouze schválí rozhodnutí zdravotnického zařízení o nutnosti zásahu do osobní svobody bez podrobného zkoumání okolností převzetí. Navíc, pokud je člověk jednou v psychiatrickém zařízení hospitalizován, je mnohem jednodušší, aby byl hospitalizován znovu.

K tomu, aby se změnila situace stovek tisíců lidí, je zejména potřeba radikálně změnit pohled na poskytování psychiatrické péče. Je potřeba, aby na prvním místě byla důstojnost pacientů a jejich práva. Pacienti musí být v systému zdravotních služeb partnery, kteří spolurozhodují o léčbě. Je nezbytné opustit systém ústavní psychiatrické péče a vytvořit síť ambulantních a komunitních služeb, které by kromě zdravotní péče také poskytovaly sociální péči, bydlení a další podporu pro život člověka.

1.  Podmínky pro převzetí a držení v psychiatrickém zařízení

Jak v LZPS, tak v EÚLP najdeme taxativně vymezené důvody pro zásah do osobní svobody. Listina mluví o převzetí a držení v ústavní zdravotnické péči, avšak explicitně neváže tyto důvody na existenci zdravotního postižení či duševní poruchy. Pro další kritéria a postup při přezkumu odkazuje listina na zákonnou úpravu, určuje však minimální rámec, kterým je povinnost zdravotnického zařízení oznámit do 24 hodin soudu každé takové omezení osobní svobody a povinnost soudu do 7 dnů přezkoumat, zda k převzetí došlo ze zákonných důvodů. Naopak EÚLP zmiňuje „zákonné držení osob duševně nemocných“[1], konkrétní podmínky (včetně doby přezkumu) však také ponechává na vnitrostátní úpravě. V průběhu doby však Evropský soud v judikatuře stanovil základní rámec, který představuje určité vodítko i pro interpretaci naší zákonné úpravy.

Podrobnější podmínky pro převzetí člověka do léčebny bez souhlasu jsou upraveny v § 38 odst. 1 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (dále jen „ZoZS“). Podle tohoto ustanovení lze pacienta hospitalizovat bez souhlasu při kumulativním naplnění těchto podmínek: (a) pacient ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí, (b) pacient jeví známky duševní poruchy, touto poruchou trpí nebo je pod vlivem návykové látky, (c) hrozbu ze strany pacienta nelze odstranit jinak. Na každou z těchto podmínek se nyní blíže zaměříme.

Hrozba

Je potřeba mít vždy na paměti, že se jedná o závažný zásah do autonomie a svobody pacienta, právní úpravu je tedy nutné vykládat v souladu s článkem 4 odst. 3 LZPS co možno nejvíc restriktivně. Pacienta lze hospitalizovat bez souhlasu jen tehdy, když je to vzhledem k okolnostem nezbytné[2], např. vzhledem k ochraně umístěného člověka nebo jiných osob.[3] Právo informovaně se rozhodnout o své hospitalizaci nelze přelomit například proto, že je to z pohledu lékaře nebo jiných vhodné, nebo by to bylo v nejlepším zájmu pacienta. Hrozba musí být bezprostřední, tedy musí akutně existovat, přičemž tato podmínka musí být naplněna jak v čase převzetí do ústavu zdravotní péče, tak v průběhu celé doby hospitalizace. Jakmile bezprostřední ohrožení odezní, je nutné pacienta neprodleně propustit. Dále musí jít o závažnou hrozbu. Musí se jednat o hrozbu na zdraví nebo životě, nikoliv například hrozbu na majetku hospitalizovaného člověka, například z obavy, že by se člověk mohl zadlužit nebo prodat svůj dům.[4] Pacient musí ohrožovat sebe nebo své okolí. V případě ohrožení pacienta samotného půjde zejména o situace, kdy má pacient suicidální tendence, nebo pokud například z důvodu poruch příjmu potravy hrozí selhání organismu. Zákon neobsahuje definici „okolí“ pacienta, ale vzhledem k ostatním podmínkám by mělo jít zpravidla o další fyzické osoby, jež by měly být ohroženy na zdraví nebo životě. Je otázkou, jestli by se dalo toto ustanovení aplikovat také na ohrožení věcí v okolí pacienta (například kdy pacient ničí nábytek), v tomto případě bychom se vzhledem k šetření podstaty a smyslu právní úpravy přiklonili k řešení jinými prostředky trestního nebo správního práva.

Duševní porucha

Další podmínkou je existence domnělé nebo skutečné duševní poruchy. Podle zákona lze pacienta hospitalizovat proti jeho vůli, pokud jeví známky duševní poruchy nebo touto poruchou trpí. V kontextu české praxe jde o nejméně problematickou podmínku, naopak soudy mají tendenci svoje rozhodnutí vázat pouze na medicínské hodnocení bez posouzení naplnění ostatních podmínek. Jak však připomíná opakovaně Ústavní soud, takový posudek je pouze jedním z důkazních prostředků, který musí soud podrobit kritickému zhodnocení.[5]

Nedobrovolná hospitalizace jako opatření ultima ratio

Novinkou, kterou přinesl zákon o zdravotních službách, je výslovné zakotvení povinnosti zkoumat možnost využití jiných, méně omezujících prostředků před nařízením nedobrovolné hospitalizace. I když z ústavněprávního vymezení práva na osobní svobodu tento princip vyplývá, v minulosti psychiatrická zařízení často přistupovala k nařizování nedobrovolné léčby rutinně a ani soudy zvláště nezkoumaly její naplnění.[6]

Člověka lze převzít do zařízení zdravotnických služeb, pokud hrozbu pro pacienta nebo jeho okolí nelze odvrátit jinak. A naopak, pokud existují jiné možnosti, jak hrozbu odvrátit, nemůže se jednat o zákonné zbavení osobní svobody. Pro posouzení existence jiných, méně omezujících opatření je potřeba posoudit, jestli tato opatření byla dostupná konkrétnímu člověku v dané situaci a zda mohla odvrátit hrozící újmu.

Počty lidí v ústavní péči

V současné době žije více než 100 000 dospělých lidí v zařízeních ústavního typu a ročně je hospitalizováno asi 1000 dětí v psychiatrických nemocnicích či psychiatrických odděleních nemocnic (viz tab. 1). Institucionalizace, zejména pokud je nedobrovolná, může být závažným zásahem do práv těchto osob, která byla popsána výše, a může také mít dalekosáhlý vliv na život člověka, od ztráty sociálních vazeb a sociálních dovedností až po rozvinutí syndromu hospitalismu. V ústavních zařízeních je kvůli velké koncentraci lidí vyšší riziko šíření přenosných nemocí a také častěji dochází k sexuálnímu zneužívání či jiným typům násilí. Z těchto důvodů je žádoucí, aby dlouhodobě klesal počet lidí pobývajících v ústavních zařízeních, zejména zdůrazněním prevence před institucionalizací a zároveň snižováním lůžek v ústavech a jejich nahrazením péčí poskytovanou v komunitě.

Tab. 1: Počet hospitalizací, lůžek a uživatelů v pobytových zařízeních

(Statistika nerozlišuje dobrovolné a nedobrovolné umístění v pobytovém zařízení.)

druh zařízení	počet hospitalizací / lůžek
psychiatrická zařízení – dospělí (hospitalizace)[7]	39 615
psychiatrická zařízení – děti (hospitalizace)[8]	1 040
léčebny dlouhodobě nemocných (lůžka)[9]	7 171
domovy se zvláštním režimem (uživatelé)[10]	11 784
domovy pro osoby se zdravotním postižením (uživatelé)[11]	12 785
domovy pro seniory (uživatelé)[12]	36 050

Pozn.: Nelze tvrdit, že všichni uživatelé LDN nebo pobytových sociálních služeb jsou duševně nemocní. Podíl uživatelů s duševním onemocněním je však významný. Podrobné statistiky přitom neexistují.

Důvody institucionalizace a překážky odchodu z dlouhodobé ústavní péče

Na základě dlouhodobých zkušeností s fungování sociálních služeb v Česku a z analýz, rozhovorů s pracovníky služeb a sociálními pracovníky i s lidmi s duševním onemocněním můžeme identifikovat několik základních okruhů, které shrnují důvody, proč lidé setrvávají v dlouhodobých pobytech v ústavní péči, i když pro ni pominul zdravotní nebo rehabilitační důvod.

Nedostatečná prevence krizových situací a ztráty bydlení

Systém pomoci není schopen poskytnout dostatečnou podporu člověka tak, aby se předešlo krizovým situacím v jeho sociálním fungování, které často vyústí ve ztrátu bydlení.

Situace dojde do stavu, kdy je narušeno soužití s dalšími obyvateli (sousedy), poškozený byt a jeho vybavení, příp. dluhy na nájemném a dalších nákladech spojených s bydlením.

Sociální vazby člověka jsou natolik narušené, že okolí jako jedinou intervenci a „naději“ vidí jeho odstranění z prostředí: umístění v pobytovém zařízení (hospitalizace, umístění v pobytové sociální službě). Návrat je nejen obtížný, ale očima zúčastněných často i nežádoucí.

Pracovníci pobytové sociální služby pro duševně nemocné popisují i případ, kdy do zařízení přišla žádost o umístění. Při sociálním šetření se zjistilo, že ji ale neodeslal sám potenciální uživatel, jak byla žádost formulovaná. A že jeho podpis je zfalšovaný. Ve skutečnosti ji odeslal někdo z jeho okolí, kdo se chtěl takto onoho člověka zbavit.[13]

Nedostupnost bydlení

Mezi klíčové důvody, proč lidé setrvávají v dlouhodobých pobytech déle, než je nezbytně nutné pro řešení jejich zdravotního nebo sociálního stavu, patří nedostupné bydlení a podpora bydlení. Lidé se často nemají ze zdravotních či sociálních zařízení kam vrátit: v důsledku svého zdravotního stavu přišli o bydlení, mají dluhy na nájemném, rodina je nechce přijmout zpět do bytu apod.

Důvody nedostupného bydlení:

• špatná finanční situace člověka – lidé s duševní nemocí často mají potíže zajistit si bydlení, neboť nemají žádné příjmy (nemohou nalézt práci, nedostávají invalidní důchod). Dalším faktorem je zatížení člověka nevýhodnými smlouvami, půjčkami apod., kde svou roli hraje také neefektivní ochrana, řešení exekucí apod.;
• byty zvláštního určení, kterými disponují města, mají v podmínkách uvedeno, že nesmí být přiděleny člověku s duševním onemocněním (bez ohledu na stav tohoto onemocnění a jeho vliv na sociální fungování člověka). (Podmínkou bývá také absence dluhu vůči městu, což je také problematické – viz výše.)

Příklad pravidel přidělování bytů zvláštního určení: „Žadatelé, se kterými nelze uzavřít nájemní smlouvu na byt v Harmonii I., byt pro důchodce a dále nelze doporučit k uzavření podnájemní smlouvy do penzionu pro důchodce: b) se závažným psychiatrickým onemocněním.“[14]

Nedostatek podpory při přechodu ze zařízení do běžného prostředí

Dalším důvodem je nedostatečnost podpory, kterou systém nabízí lidem při odchodu ze zdravotnických nebo sociálních zařízení dlouhodobého pobytu.

Obecnou příčinou tohoto stavu je, že celý systém péče o duševně nemocné je nastaven směrem do institucí. Má ovšem minimum prostředků pro podporu odchodu z instituce a adaptaci v běžném prostředí. (Člověk byl do zařízení umístěn „jednou provždy“, s jeho návratem se příliš nepočítalo.)

Malá kapacita sociálních pracovníků ve zdravotnických zařízeních. S ohledem na počty sociálních pracovníků a počet klientů, kterým mají pomáhat, je možnost skutečné podpůrné intervence velice limitovaná. Při veškerém úsilí, které do práce vkládají, není v jejich silách zajistit o moc více než vyhledání a zprostředkování nějakého dalšího zařízení (pobytové sociální služby, léčebny dlouhodobě nemocných), do kterého může člověk z psychiatrické nemocnice přejít. Prostor pro znalost a využitelnost komunitních služeb, příp. pro práci s rodinou, vyhledávání možností bydlení v obcích, téměř neexistuje.[15]

Zařízení jsou většinou umístěna v těžko dostupných lokalitách. V případě pobytových sociálních služeb často ve venkovských, příhraničních oblastech. Psychiatrické nemocnice mají velkou geografickou působnost a dojezdnost do nich je otázkou hodin.[16] To má za následek, že pobytem v těchto zařízeních je člověk vytržen ze svého přirozeného prostředí – a je velice obtížné pracovat na jeho začlenění zpět. Pokud mu je zařízení schopné zajistit podporu v integraci do běžného prostředí, děje se tak v blízkosti zařízení – sociální vazby, znalost prostředí a další takto vytvořené benefity jsou pro návrat do původního bydliště nepoužitelné.

Zařízení sociálních služeb nezajišťují odbornou pomoc duševně nemocným. Klienti pobytových sociálních služeb mají velmi omezený přístup k odborné psychiatrické péči (typicky omezené na krátkou návštěvu v měsíčních či několikaměsíčních intervalech, zaměřenou na předepsání léčiv). Sociální personál není veden k vytváření odborných znalostí a kompetencí na míru potřebám duševně nemocných. Pobyt duševně nemocných v těchto zařízeních je pak redukován na řešení incidentů, jejich stav se spíše stále zhoršuje, možnosti návratu do běžné společnosti klesají.

Předsudky, stigmata a stereotypy

Stigmatizace duševně nemocných je častokrát popsaný a silný důvod zhoršeného přístupu k léčbě i nedostatečných možností integrace. Stigmatizace se přitom odehrává na mnoha úrovních, je součástí každodenního života lidí s duševním onemocněním – a je také popsaná v množství odborné literatury.[17] Zde se proto zaměříme na jeden vybraný aspekt – to, jak stigmatizaci posilují instituce, které by naopak měly duševně nemocným pomáhat.

Sociální služby nálepkují duševně nemocné jako agresivní a problematické a segregují je mimo běžné cílové skupiny. Běžnou praxí je, že lidé s duševním onemocněním mají omezený přístup k sociálním službám. Duševní onemocnění bývá uvedeno jako kontraindikace poskytnutí služby (opět zcela bez ohledu na skutečný stav člověka či nemoci, jeho sociální fungování[18]). Duševně nemocní bývají ze sociálních služeb přesouváni do „specializovaných“ zařízení (domovy se zvláštním režimem).[19]

To celé vede k posilování negativních stereotypů a stigmatizace duševně nemocných: „Je tam zavřený, protože je nebezpečný.“

2.  Strategické dokumenty k psychiatrii a dostupnému bydlení

Strategie reformy psychiatrické péče

Hlavní význam dokumentu spočívá v tom, že posiluje roli terénních a ambulantních služeb, které mají intervenovat včas a zabraňovat zhoršení zdravotního stavu člověka a tím i předcházet negativním dopadům na jeho sociální fungování.

Klíčová otázka – tedy role lůžkových zařízení, resp. redukce jejich kapacity související s výše uvedeným bodem – není v dokumentu přímo řešena. Měla by být podrobena analýze a rozhodnutí po zavedení právě terénních a ambulantních služeb (center duševního zdraví).

Podrobné znění strategie reformy a další informace: www.reformapsychiatrie.cz.

Koncepce sociálního bydlení

„Sociální práce v rámci sociálních služeb bude mít v rámci sociálního bydlení klíčovou roli. Materie sociálního bydlení je ovšem mnohem širší a celý systém zahrnuje různé poskytovatele sociální práce, nejen sociální služby spojené s oblastí bydlení. Níže je uváděn přehled adresných a komplexních nástrojů sociální práce související s problematikou bydlení: (…)

• programy koordinované inter-organizační spolupráce a podpory v bydlení vysoce zranitelných skupin, zejm. při depistáži (aktivní vyhledávání ohrožených osob a nabízení spolupráce), stabilizaci, ucelené rehabilitaci a zmírňování rizik duševních onemocnění či závislosti na návykových látkách“[20]

„Mezi obecné nástroje prevence ztráty bydlení jsou řazeny zejm. sociální služby sociální prevence a odborné sociální poradenství, sociální práce aplikovaná na obecní úrovni, systém dávkové podpory a sociálního pojištění. Nicméně, jak bylo uvedeno v předchozích kapitolách, jedná se o multifaktoriální jev, a proto v rozšířené formě za prvky prevence musíme považovat i segment školství (např. vzdělávání v oblasti finančního řízení a dluhového poradenství), zdravotnictví (např. léčba a péče o osoby se zdravotním postižením, s duševním onemocněním), bytová politika státu (např. deregulace nájemného), daňová politika státu a míra inflace a mnoho dalších. Všechny tyto politiky státu mají přímý nebo nepřímý vliv na dostupnost bydlení.“[21]

3.    Doporučení vyplývající z analýzy

Obecná doporučení:

Je potřeba řádně implementovat koncepci Reformy péče o duševní zdraví s hlavním cílem nahradit péči v ústavním prostředí péčí a podporou lidí s duševním onemocněním v komunitě.

Je nutné rozšířit řadu sociálních komunitních služeb, včetně multidisciplinárních týmů, pro duševně nemocné pro potřeby lidí, kteří opouštějí ústavní péči. Je nutné neprodleně přestat s dalším umísťováním lidí s duševním onemocněním do velkých ústavních zařízení a postupně snižovat počet lůžek v nich.

Je nezbytné zajistit lidem s duševním onemocněním dostupnost bydlení a sociální podpory v komunitě. Podmínky pro přístup k sociálnímu bydlení či sociálním službám musí být nastaveny tak, aby nevylučovaly lidi s duševním onemocněním. Každá koncepce v oblasti duševního zdraví musí být postavena na principech důstojné péče a života lidí s duševním nemocněním a na pečlivém dodržovaní jejich lidských práv.

Je potřeba revidovat právní úpravu týkající se nedobrovolné hospitalizace a léčby lidí s duševním onemocněním, aby odpovídala současným lidskoprávním standardům a aby efektivně chránila každého člověka před nedůvodným zásahem do lidských práv.

Je nutné zajistit pravidelnou a efektivní kontrolu míst, kde jsou lidé s duševním onemocněním hospitalizováni proti své vůli, aby se předešlo dalším závažným porušením jejich práv. Přijetí jakýchkoliv opatření, právní úpravy, politiky či koncepcí v oblasti duševního zdraví musí být vedeno s cílem chránit práva lidí s duševním onemocněním a s plným zapojením uživatelů, jejich rodinných příslušníků a organizací chránících jejich práva.

Plné znění analýzy na www.podporatransformace.cz