ÚVOD

Téma výživy, soběstačnosti a jejich vzájemného působení u seniorů vnímají autorky jako klíčové pro práci sociálních pracovníků. Ať už v procesu posuzování žádostí zájemců o umístění do institucionální péče, v průběhu sociálních šetření u žadatelů o příspěvek na péči, anebo rovněž v práci s klienty, kteří již pobytových sociálních služeb využívají.

Text nabízí jednak přehled nástrojů, které lze v praxi sociální práce využít, a dále inspirující výstupy studie stavu výživy a soběstačnosti seniorů realizovaného v institucích na území České republiky a usiluje tak o účinné předcházení nedostatečného mapování potřeb dostatečné výživy u seniorů vizuálně či pouhým rozhovorem. Současně výsledky naznačují, jak významná je podpora rodinných pečovatelů v jejich roli při poskytování péče seniorům se zhoršenou soběstačností v domácím prostředí.

Poruchy výživy u seniorů mohou sice být jednou z příčin zhoršování soběstačnosti v domácím prostředí u osamělých seniorů, ale současně bývají často popisovány ve spojitosti s institucionální péčí a právě dlouhodobá institucionalizace vede často k jejímu zhoršování (Kyle, 2004). Výskyt malnutrice se zvyšuje s věkem, ve věku nad 80 let trpí určitým stupněm malnutrice každý senior (Jurášková, 2007). Existuje mnoho faktorů, které ovlivňují vznik malnutrice ve stáří, patří mezi ně: porušená dentice, dysfagie, onemocnění gastrointestinálního traktu, snížená chuť k jídlu, psychické poruchy (deprese, demence), omezení hybnosti a sociální faktory (Jurášková, 2007), závislost v základních aktivitách denního života, dlouhodobá institucionalizace (Lukšová, Kuzníková, 2017), užívání léků a životní styl (Pitkala, 2005). Pro detekci rizika vzniku malnutrice se doporučuje použití specifických standardizovaných nástrojů, nejčastěji používaným nástrojem je Mini Nutritional Assessment (MNA; Kalvach et al., 2008). Mezi další testy, které jsou vhodné k detekci stavu výživy, patří: Subjective Global Assessment (SGA), Nutriční rizikový screening – Nutritional Risk Screening (NRS) a Malnutriční univerzální screeningový nástroj (MUST) – škály (Kozáková et al., 2011). Hrnčiariková et al. (2007) uvádí, že BMI je nejpoužívanější z hmotnostně výškových indexů a je základem pro hodnocení stavu výživy. Nicméně výzkumy ukazují, že stav výživy u seniorů by neměl být posuzován pouze prostřednictvím BMI – Body Mass Index (Bahat et al. 2011, Lukšová, Vrublová, 2014).

Stejně jako malnutrice také ztráta soběstačnosti může vést k institucionální péči (Jurášková 2007; Vágnerová, 2000). Senior nejdříve ztrácí schopnost provádět komplexní činnosti, jako je například řízení auta, nakupování, postupně dochází k těžšímu postižení. Senior ztrácí schopnost provádět sebeobslužné činnosti, nakonec se sám nenají a není schopen pohybovat se na lůžku (Topinková, 2005). K posouzení soběstačnosti jedince je možné využít standardizované škály/testy. Původní test k hodnocení ADL vytvořil v roce 1964 S. Katz a jeho alternativou je pak Test základních všedních činností podle Barthelové – BI (Barthel index; Kalvach, 2008, 93 s.). Test základních všedních činností podle Barthelové je mezinárodně nejužívanějším nástrojem k posuzování soběstačnosti. Mezi další standardizované škály, které lze použít k posouzení soběstačnosti, patří: Funkční míra nezávislosti (FIM – Functional Independente Measures), Lawtonova škála instrumentálních denních činností, IADL škála denních činností (Pokorná et al., 2013).

METODIKA

Cílem práce bylo zjistit stav výživy a úroveň soběstačnosti seniorů v institucionální péči. Dále zjistit vzájemnou závislost mezi stavem výživy a soběstačností seniorů.

Charakteristika souboru

Výzkumný soubor byl sestaven z 200 respondentů ve věku nad 60 let. Konkrétně se jednalo o klienty léčeben pro dlouhodobě nemocné – LDN (n = 90), interních oddělení nemocnice – N (n = 37), domovů pro seniory – DPS (n = 40), domovů pro seniory se zvláštním režimem – DZR (n = 33). Hlavním kritériem výběru respondentů byl věk ≥ 60 let (seniorský věk dle WHO: 60–74 let: rané stáří, 75–89 let: vlastní stáří, 90 let a více: dlouhověkost) a informovaný souhlas se zapojením do výzkumu a institucionalizace respondentů.

Metoda

Jednalo se o deskriptivní průřezovou studii. K získání dat byly využity dva standardizované měřicí nástroje – Škála pro hodnocení stavu výživy – MNA (Mini Nutritional Assessment) a Test základních všedních činností podle Barthelové – BI (Barthel index).

Škála pro hodnocení stavu výživy (MNA) vede k jednoduchému posouzení stavu výživy. Posuzovaní jedinci jsou na základě bodování v MNA kategorizováni na: jedince se stavem dobré (adekvátní) výživy, jedince s rizikem podvýživy a jedince s podvýživou. Škála pro hodnocení stavu výživy (MNA) zahrnuje několik oblastí zkoumání a celkově se skládá z 18 položek – problémy s příjmem stravy, úbytek hmotnosti, mobilita, psychologický stres, neuropsychické problémy (deprese, demence), BMI, žití v domácnosti, užívání více jak 3 léků, přítomnost dekubitů, stravovací návyky (počet hlavních jídel za den, příjem proteinů, příjem ovoce a zeleniny, příjem tekutin, způsob příjmu potravy), subjektivní hodnocení stavu výživy a zdravotního stavu, střední obvod paže a lýtka (Guigoz, Hellas, Garry, 1994).

Test základních všedních činností dle Barthelové obsahuje 10 položek vedoucích k hodnocení stupně závislosti. Test obsahuje položky: najedení, napití, oblékání, koupání, osobní hygiena, kontinence stolice, kontinence moči, použití WC, přesun lůžko–židle, chůze po rovině, chůze po schodech. Na základě bodového hodnocení (0,5 a 10 bodů v jednotlivých položkách) je jedinec zařazen do kategorie vysoce závislý (0–40 bodů), závislost středního stupně (45–60 bodů), lehká závislost (65–95 bodů) a nezávislost (100 bodů; Mahoney, Barthel, 1965). Hodnocení jednotlivých oblastí je vždy plně závislé na osobě, která test provádí, proto je nutné stanovit jasná pravidla pro hodnocení, aby nedošlo k subjektivizaci některých oblastí ADL (Pokorná et al., 2013). Jedinec nemůže získat plný počet bodů v dané oblasti, pokud ji neprovede opravdu sám (Mahoney, Barthel, 1965).

Sběr dat

Sběru dat předcházelo získání souhlasu etické komise a také souhlasy s výzkumným šetřením managementu vybraných institucí. Sběr dat probíhal v době od května do konce listopadu roku 2012. Každý respondent byl individuálně poučen o záměru a významu výzkumného šetření, byl informován o zachování anonymity a vlastní šetření probíhalo po vyslovení a podepsání souhlasu respondenta. Získaná data byla zaznamenávána do předem vytvořeného záznamového archu, který obsahovat oblast týkající se demografických údajů respondenta, a oblast obsahující Škálu pro hodnocení stavu výživy – Mini Nutritional Assessment (MNA) a Test základních všedních činností podle Barthelové – Barthel Index (BI). V rámci sběru dat bylo provedeno vážení a měření respondentů (hmotnost, výška, obvod paže a lýtka). Doba při zhodnocení jednoho respondenta trvala přibližně 35 minut.

Zpracování dat

Pro popis dat byla použita popisná statistika. Závislost mezi stavem výživy a soběstačností byla hodnocena pomocí korelačního koeficientu Kendallova tau. Pro analýzu kategoriálních veličin (stav výživy a stupně závislosti) byl použit c²-test a Fisherův exaktní test. Byl použit statistický software STATA v. 13, statistické testy byly hodnoceny na 5% hladině významnosti.

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 200 respondentů bylo mužů 75 (38 %) a žen 125 (63 %). Průměrný věk činil 76,7 let.

Z 200 respondentů v institucionální péči dle Škály pro hodnocení stavu výživy (MNA) bylo ve stavu dobré výživy 32 % (n = 65), rizikem podvýživy bylo ohroženo 38 % seniorů (n = 75) a podvýživou trpělo 30 % (n = 60). Byl zjištěn statisticky významný rozdíl ve stavu výživy v závislosti na druhu instituce (p = 0,001). Nejvyšší počet seniorů trpících podvýživou byl zaznamenán v domovech (odděleních) se zvláštním režimem, a to u 52 % seniorů, rizikem podvýživy byli ohroženi nejvíce senioři v léčebnách pro dlouhodobě nemocné (49 %). Stav dobré výživy měli nejvíce senioři v nemocnicích – 49 % (viz tab. 1).

Pomocí Testu základních všedních činností podle Barthelové byla zjišťována úroveň soběstačnosti u klientů vybraných institucí. Vysoce závislí na druhé osobě byli klienti domovů pro seniory (58 %) a domovů se zvláštním režimem (52 %). Nezávislí klienti převažovali v nemocnici (43 %). Respondenti léčeben pro dlouhodobě nemocné byli převážně lehce závislí na druhé osobě (57 %; viz tab. 2).

Na základě výsledků výzkumů byla zjištěna statisticky významná závislost mezi stavem výživy a úrovní soběstačnosti (p = 0,044) u seniorů v institucionální péči. Nezávislí a lehce závislí senioři v institucionální péči měli dle MNA dobrý stav výživy. Senioři, u kterých byla stanovena závislost středního stupně, byli ve většině případů v riziku podvýživy. Podvýživa byla diagnostikována v největší míře u seniorů vysoce závislých (viz tab. 3).

Tab. 1 Charakteristika souboru a získané výsledky dle standardizovaných škál

Instituce	DZR	33
	DPS	40
	LDN	90
	N	37
Pohlaví	Ženy	125
	Muži	75
Věk	Aritmetický průměr	76,7
	SD	8,7
	min	60
	max	94
	ženy	78
	muži	74,6
MNA	Dobrá	65 (32 %)
	Riziko	75 (38 %)
	Podvýživa	60 (30 %)
BI	Nezávislý	18 (9 %)
	Lehká závislost	82 (41 %)
	Závislost středního stupně	37 (19 %)
	Vysoce závislý	63 (32 %)

Tab. 2 Stav výživy dle MNA a stupeň závislosti dle BI ve vybraných institucích

Instituce	DZR		DPS		LDN		nemocnice
Výživa	počet	%	počet	%	počet	%		počet	%
dobrá	10	30	10	25	27	30		18	49
riziko	6	18	12	30	44	49		13	35
podvýživa	17	52	18	45	19	21		6	16
Celkem	33	100	40	100	90	100		37	100
x2-test, p = 0,001
Stupeň závislosti	počet	%	počet	%	počet	%		počet	%
Nezávislý	2	6	0	0	0	0		16	43
Lehká závislost	10	30	7	18	51	57		14	38
Závislost středního stupně	4	12	10	25	22	24		1	3
Vysoce závislý	17	52	23	58	17	19		6	16
Celkem	33	100	40	100	90	100		37	100

Tab. 3 Vztah výživy a stavu závislosti

Výživa	dobrá	riziko	podvýživa	celkem
Stupeň závislosti	počet (celkové %)
Nezávislý	12 (6 %)	6 (3 %)	0 (%)	18
Lehká závislost	40 (20 %)	31 (15,5 %)	11 (5,5 %)	82
Závislost středního stupně	12 (6 %)	16 (8 %)	9 (4,5 %)	37
Vysoce závislý	1 (0,5 %)	22 (11 %)	40 (20 %)	63
Celkem	65 (32,5 %)	75 (37,5 %)	60 (30 %)	200
Kendall’stau = 0,5012 p = 0,044

DISKUSE

Stav výživy byl hodnocen standardizovaným nástrojem, který je doporučován pro detekci poruch výživy ve stáří (Guigoz, 2006). Jedná se o nástroj neinvazivní (Guigoz, Lauque, Vellas, 2002) s dobrou úrovní spolehlivosti (test-retest – 0,78; Bleda, 2002).

Na základě našeho výzkumu, který byl realizován pomocí MNA, bylo zjištěno, že z celkového vzorku 200 respondentů 30 % trpí podvýživou a 38 % jí je ohroženo a 32 % bylo ve stavu dobré výživy. Význam hodnocení výživy pomocí standardizovaných škál potvrzuje řada zahraničních studií, z jejichž výsledků je zjevný celosvětový výskyt malnutrice seniorů v institucionální péči. Uvádíme například průřezovou studii z Helsinek, která zahrnovala 1043 respondentů (seniorů v institucionální péči). Na základě MNA mělo 56,7 % respondentů malnutrici, ale ošetřovatelský personál na základě vizuálního hodnocení a BMI považoval za malnutriční pouze 15,2 % institucionalizovaných seniorů (Suominem, 2009). Španělská studie v institucionální péči odhalila, že z celkového počtu 873 respondentů bylo 57,9 % v riziku podvýživy (Luiz et al. 2011, s. 1352). Ve finské studii, která byla provedena v Helsinkách u 2114 klientů domovů pro seniory, bylo 60 % z celkového počtu v riziku podvýživy, 29 % trpělo podvýživou a 11 % mělo dobrý výživový stav (Suominem et al., 2005, s. 581). Švédská studie v domově pro seniory v průměrném věku 86,3 ukazuje, že 30 % respondentů trpělo malnutricí, 63 % jich bylo ohroženo a pouze 7 % bylo v dobrém výživovém stavu (Törmä, 2013). Tyto výsledky potvrzuje i další studie z Brazílie u 344 respondentů ve věku nad 60 let v institucionální péči, kdy dle MNA byla více než polovina respondentů (55,6 %) ohrožena podvýživou, 8,3 % trpělo podvýživou, 36,1 % mělo stav dobré výživy (Machado, Coelho, 2011, s. 534).

Pro rozvoj poruch funkčního stavu je jedním z rizikových faktorů malnutrice. Zjišťovali jsme proto vzájemný vztah mezi výživou a úrovní soběstačnosti dle Barthel Index (BI). Byla zjištěna statisticky významná závislost mezi stavem výživy a úrovní soběstačnosti (p = 0,044). Podvýživa byla diagnostikována v největším zastoupení u klientů vysoce závislých. Suominem et al. (2005) ve své studii prováděné v domovech pro seniory na základě regresní analýzy zjistil, že malnutrice významně souvisí s poruchou funkčního stavu (p < 0,001), dále že demence, porucha polykání, zácpa a přijímání méně než poloviny nabízeného jídla souvisí s výskytem malnutrice (p < 0,001). Dle španělské studie (Farre et al., 2013), která zahrnovala 328 seniorů, mělo 215 seniorů MNA = 23,5 a 113 seniorů mělo MNA ≤ 23,5. Současně bylo zjištěno, že medián BI u skupiny seniorů s MNA 23,5 byl 100, u seniorů s MNA ≤ 23,5 byl medián BI výrazně nižší (85). Byl zjištěn signifikantní rozdíl u posuzovaných parametrů (p < 0,001; Farre et al., 2013). Fakt, že stav výživy úzce souvisí s funkčním stavem, potvrzuje také italský výzkum z roku 2008 (Cereda, Valzolgher, Pedrolli, 2008). Bylo zjištěno, že MNA signifikantně korelovalo s BI (p < 0,0001). Z celkového počtu 123 respondentů bylo 35 (20,3 %) podvyživených a 88 (51,1 %) bylo v riziku podvýživy. Respondenti s MNA < 17 měli průměrné hodnoty BI 25,6 + 26,6 a respondenti s MNA 17–23,5 měli průměrné hodnoty BI 59,8 + 32,9 (p < 0,0001; Cereda, Valzolgher, Pedrolli, 2008, 702). Ve studii Törmä et al. (2013) byl zhoršený nutriční stav významně spojen s nižším funkčním stavem (p < 0,001; Törmä et al., 2013, s. 562).

ZÁVĚR

Stav výživy a stupeň závislosti na druhé osobě spolu úzce souvisí, a proto by se mělo hodnocení těchto oblastí provádět současně. Na základě našeho výzkumu se nám pro použití v praxi jeví jako vhodná Škála pro hodnocení stavu výživy (MNA) a Test základních všedních činností podle Barthelové (BI). Je ovšem důležité, aby na základě hodnocení byly zajištěny vhodné intervence, které mohou daný deficit soběstačnosti zmírnit nebo odstranit. Včasné intervence mohou také zastavit úbytek hmotnosti u seniorů s rizikem podvýživy nebo podvýživou a následně vedou k lepšímu skóre MNA (Guigoz, 2006, s. 466).

Použité zdroje

BAHAT, G. et al., 2012. Which body mass index (BMI) is better in the elderly for functional status? Archives of Gerontology and Geriatrics. 2012, 54(1), 78–81.

BLEDA, M. J. et al. Reliability of the mini nutritional assessment (MNA) in institutionalized elderly people. J Nutr Health Aging. 2002; 6(2): 134–137.

CEREDA, E., VALZOLGHER, L., PEDROLLI, C. Mini nutritional assessment is a good predator of functional status in institutionalised elderly at risk of malnutrition. Clinical Nutrition. (2008) 27, 700–705.

GUIGOZ, Y. The mini nutritional assessment (MNA) review of the literatured What does it tell us? J Nutr Health Aging. 2006,10, 466–485.

GUIGOZ, Y., LAUQUE, S., VELLAS, B. J. Identifying the elderly at risk for malnutrition. The Mini Nutritional Assessment. Clin Geriatr Med. 2002; 4(18): 737–757.

GUIGOZ, Y., HELLAS, B., GARRY, P. J. Mini Nutritional Assessment: a practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. In: Vellas, B. J., Garry, P. J., Guigoz Y., editors. The Mini Nutritional Assessment: MNA. Nutrition in the Elderly. Facts and Research in Gerontology. Supplement 2: 15.59. New York: Springe Publishing Co; 1994.

HRNČIARIKOVÁ, D.. et al., 2007. Antropometrická vyšetření a měření svalové síly u geriatrických pacientů. Česká geriatrická revue. 2007, 5(2), 96–101.

KALVACH, Z. et al. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: 2008, Grada Publishing. 1 vyd. 336. ISBN 978-80-247-2490-4.

KYLE, U. G. et al. Is nutritional depletion by Nutritional Risk Index associated with in creased length of hospital stay? A population-based study. J Parenter Enteral Nutr. 2004; 28(2): 99–104.

KOZÁKOVÁ, R. et al. Nástroje k hodnocení nutričního stavu hospitalizovaných pacientů. Hygiena, 2011, 56(1): 18–21.

LUKŠOVÁ, H., KUZNÍKOVÁ, I. Syndrom vyhoření v institucionální péči o seniory. Hygiena, 2017, 62(1): 12–17.

LUKŠOVÁ, H., VRUBLOVÁ Y. Stav výživy seniorů v institucionální péči. Hygiena, 2014, 59(1): 17–20.

LUIZ, D. A. et al. Evaluation of the mini-nutritional assessment short-form (MNA-SF) among institutionalized older patients in Spain. Nutr Hosp. 2011, 26(6), 1350–1354. ISSN 0212-1611.

JURÁŠKOVÁ, B. Poruchy výživy ve stáří. Medicína pro praxi. 2007; 4(11): 443–446.

FARRE, T. B. et al. Risk of being undernourished in a cohort of community-dwelling 85-year-olds: The Octabaix study. Geriatr Gerontol Int. 2013, 1–8.

MAHONEY, F. I., BARTHEL, D. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J. 1965; 1456–1461.

MACHADO, P. R. S., COELHO, S. C. M. A. Risk of Malnutrition among Brazilian Institutionalized Elderly: A Study with the Mini Nutritional Assessment (MNA) Questionnaire. The Journal of Nutrition, Health & Aging.2011, 15(7), 532–535.

PACOVSKÝ, V. Geriatrie. Geriatrická diagnostika. 1. vyd. Praha: Scientia Medica, 1994. 152 s. ISBN 80-85526-32-8.

PITKALA, K. H. Malnutrition and associated factors among agend residents in all nursing homes in Helsinki. EJCN. 2005; 59: 578–583.

POKORNÁ, A. et al. Ošetřovatelství v geriatrii. 1. vyd. Praha: Grada, 2013. 2002 s. ISBN 978-80-247-4316-5.

SUOMINEM, M. et al. 2009. How well do nurses recognize malnutrition in elderly patients? EJCN. 2009, (63): 292–296.

SUOMINEM, M. et al. Malnutrition and associated factors among aged residents in all nursing homes in Helsinki. European Journal of Clinical Nutrition. 2005, 59, 578–583.

TOPINKOVÁ, E. et al. (2005). Geriatrie pro praxi. 1. vyd. Praha: Galen, 2005. 270 s. ISBN 80-7262-365-6.

TÖRMÄ, J. et al. Does undernutrition still prevail among nursing home residents? Clinical Nutrition, 2013, 32, 562–568.

VÁGNEROVÁ, M. Vývojová psychologie: dětství, dospělost, stáří. 1. vyd. Praha: Portál, s. r. o., 2000, s. 443–508. ISBN 80-7178-308-0.