Lze v poradenství pro těžce nemocné, umírající a jejich rodiny pracovat s pojmy krása, respekt a užitek? Jako poradkyně, která vychází z teorie konstruktivistické-systemické, mohu směle říci, že ano. Už dlouhé roky mne tato teorie a s ní spojená klinická praxe podporuje v rozhovorech blízkých křehké hranici života a smrti – orientovat se nejen na užitečnost jako cíl terapie, ale také na respekt jako základní postoj terapeuta a na krásu jako tvořivý princip intervencí. Naprosto věřit klientovi, že i v situaci velkého strachu o život blízkého či obrovského vyčerpání při péči o něj najde své zdroje. Tím, že primárně v rozhovoru nepracujeme s psychopatologií, vnímám jako velkou úlevu, kdy neneseme tíhu za klienta, podporujeme rovnováhu v rozhovoru, kdy klient za našeho vedení nalézá svá řešení, své úspěchy, pojmenovává je a staví na nich.

Pro poradce, kteří se s konstruktivismem blíže nesetkali, mi dovolte malé představení oboru systemické konzultace/terapie. Ta se v rozhodujících aspektech odchyluje od tradiční psychopatologie: není zacílena na poznání kauzálních řetězců, ale provokuje „změnu preferencí, tj. podněcuje všechny účastníky sociálního systému ke zvažování alternativ. Pracujeme zde s obrazem člověka, který je založen na přijetí mnohotvárnosti lidských světů a na respektu k lidské autonomii. V rozhovoru pracujeme se zakázkou klienta, věnujeme čas jejímu přesnému dojednání, držíme se klientových (nikoli našich) měřítek, jdeme za tím, co otevírá další možnosti a jsme schopni měnit úhly pohledu.

Užitečná témata z rozhovorů

Čas jako prostor pro důvěru

Na počátku rozhovoru klient někdy předkládá jasné stanovisko k tomu, co se má s nemocným dít (v naprosté většině se na linku obracejí rodinní příslušníci a blízcí nemocného), a hlavně bez prodlení. Při vyjasňování zakázky se často dotkneme i toho, co by mělo předcházet rozhodnutí o ideální péči – zjistit nejen dostupné služby, příspěvky apod., ale vyhradit dostatek času pro nemocného i jeho rodinu, aby zvážili možnosti. Nenechat se strhnout tlakem, pocitem, že vážná situace se musí vyřešit hned teď. Nemocní potřebují cítit, že jsou v bezpečném prostoru pro vyjevení jejich přání, co se má s nimi dít dál. Když se rodina uklidní a ztiší, může také zjistit, že nemocný „jen“ potřebuje být vyslechnut, často toho moc nechce, ale trápí ho, že se trápí ostatní.

Otázky, otázky, otázky

Během rozhovoru pracujeme v určitém smyslu na více zakázkách. Často je to scénář volajícího, který se potřebuje poradit o možnostech péče pro blízkého, do něhož kromě konkrétního poradenství přináším i téma zakázky nemocného. Od nápadů rodiny, co „by se mělo“, se vracím zpět k nemocnému. Většina rodinných příslušníků se cítí nejistá, když se zeptám, co by si přál nemocný. Kombinace výchovy a respektu k autoritám, zakořeněného expertního přístupu „profesionálů“ (tj. „pan doktor ví nejlépe, co se mnou…“) a přetrvávajícího úzusu „o umírání se nemluví, hlavně ne s tím, koho se týká“ nás v rozhovoru opakovaně odvádí od základního konceptu: každý je expertem na vlastní život. Jednoduché otázky, zda nemocný zná svůj zdravotní stav, zda ho informoval lékař, zda tomu rozumí a hlavně, co si sám přeje, kde a jakou péči si přeje mít, jsou často nejsložitější a nejkřehčí částí rozhovoru. Je užitečné podpořit volajícího v jeho schopnostech situaci diskutovat s nemocným a dalšími členy rodiny a současně zdůrazňovat kompetenci nemocného v rozhodování (aby se ani jeho hlas neztratil).

Každý má svůj rytmus řešení, přijetí situace

Každý člen rodiny vnímá situaci, kdy blízký člověk umírá, jinak emočně a také proces přijímání této skutečnosti se u každého liší. Někdo není schopen přijmout fakt, že již není možná léčba nemoci, shání další nemocnice, terapie, tlačí na konání lékařů, tzv. se nevzdává, ale nemocný by už klidně přijal paliativní péči (léčbu příznaků). Někdo je ze situace tak vyděšený, že není schopen žádné aktivity či pomoci a sám podporu potřebuje. Ideálně je v rodině i ten, kdo přijal reálný fakt, že je omezený čas, který s nemocným lze strávit, s blízkým otevřeně komunikuje a snaží se realizovat jeho přání.

Multižánrové a multizakázkové způsoby práce

Pro práci v oblasti paliativní péče je charakteristická mnohoúrovňová komunikace. Během jednoho rozhovoru někdy použijeme prvky poradenství, terapie, vzdělávání i doprovázení, v naprosté většině minimálně dva z nich. Klient se často současně vyrovnává s novou informací, která ovlivňuje jeho život (ztráta blízkého člověka), a v tu samou chvíli potřebuje řadu informací. Hovor může začít krizovou intervencí a končit diktováním kontaktů na hospice a návazné služby v klidném tónu. To na konzultanta klade velké nároky a je potřebné věnovat péči také sobě – formou supervizí apod.

Dělejte dál vše dobré, co už děláte…

…říkala klientům Insoo Kim Berg, zakladatelka Centra krátké rodinné terapie v Milwaukee. I ti nejutrápenější klienti mají představu, co by jim pomohlo; jakkoli se zdá, že je na tom klient beznadějně, může konzultant mluvit o naději, která dala klientovi sílu zavolat. Konstruktivismus v terapii a sociální práci soustavně otevírá otázku celostního pojetí člověka v kontextu jeho životních zkušeností, prostředí a vazeb, což je zcela jiný pohled na pacienta, než jako „ta nefunkční ledvina“. Tato metoda otevírá pohled na člověka jako na bytost sociální, nutí medicínu i ostatní obory zamýšlet se nad tím, dokdy ještě bude dobré dívat se na člověka jako na objekt, kterému je třeba doručit léčivé médium, ať už je to slovo, lék či chirurgický řez.

Doufám, že toto jemné nahlédnutí do konstruktivistického myšlení bude pro kolegy více pomocí než nehodou, jak setkání svých kolegů popisuje jeden radikálně konstruktivistický terapeut. Prý se dozvěděli, že v hlubinách konstruktivistické teorie je zakopán poklad, ale nenašli cestu, jak jej vykopat a zužitkovat v praxi. Jeden z nich řekl: „Otřáslo to jistotou mých starých přesvědčení a metod, aniž by je to nahradilo čímkoliv konkrétním či použitelným“.

Mohu říci, že tyto zážitky mohou být zároveň začátkem jednoho z nejbáječnějších terapeutických dobrodružství, které můžeme na cestě práce s lidmi zažít.

Jarmila Neumannová,
sociální pracovnice poradenské linky Nadačního fondu Umění doprovázet

Nadační fond Umění doprovázet byl založen v červenci roku 2006 a v průběhu svého trvání poskytl českým hospicům více než 5 milionů korun. Kromě finanční a materiální pomoci stávajících a nově vznikajících hospiců podporuje nadační fond také projekty zaměřené na vzdělávání odborného personálu v oblasti hospicové a paliativní péče a projekty přispívající ke zlepšení informovanosti veřejnosti o těchto zařízeních (www.umenidoprovazet.cz). Od roku 2009 je členem Asociace nadačních fondů Fóra dárců, v roce 2012 získal jako jeden z prvních nadačních fondů v ČR „Známku kvality“ udělenou Fórem dárců. Od roku 2013 provozuje nadační fond na telefonním čísle 604 414 346 též poradenskou linku pro těžce nemocné, jejich rodiny a blízké, která působí pro celou republiku a poskytuje snadno dostupnými metodami (telefonicky, e-mailem) kvalitní informace důležité pro řešení situace, v níž se těžce nemocní nebo jejich blízcí ocitli. Začátkem roku 2018 otevřel fond pro pečující rodiny také půjčovnu kompenzačních pomůcek.

Literatura:

Ludewig, K. 1992. Systemická terapie, základy klinické teorie a praxe. Praha: Institut pro systemickou zkušenost.

Úlehla, I. 1996. Umění pomáhat. Písek: Renesance.

Neimeyer, R. A., & Mahoney, M. J. Eds. 1995. Constructivism in psychotherapy. Washington DC: American Psychological Association.