Cílem tohoto krátkého příspěvku je informovat čtenáře o aktuálním dění na poli služeb pro uživatele drog a osoby se závislostí, které může zásadním způsobem ovlivnit výkon pomáhajících pracovníků v této oblasti, z nichž velkou část tvoří také sociální pracovníci. Naším cílem je tedy i podnítit diskusi mezi pomáhajícími pracovníky různých oborů, které se věnují lidem užívajícím návykové látky.

V roce 2013 vydala Klinika adiktologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze dokument „Koncepce sítě specializovaných adiktologických služeb v České republice“ (Miovský, 2013)[1], který navrhuje změny v nastavení specializovaných služeb pro uživatele návykových látek a hráče hazardních her. Koncepce popisuje aktuální stav „drogových“ služeb a navrhuje jejich inovaci s důrazem na větší zapojení profese adiktologů za optimálního využití potenciálu již existující sítě služeb.

Tato Koncepce již svým zaměřením vzbudila diskusi mezi pomáhajícími pracovníky ve službách určených pro uživatele návykových látek. V tomto příspěvku přinášíme stručné shrnutí několika témat, které považujeme v rámci Koncepce za nejproblematičtější. Jedná se o návrhy, jejichž převedení do praxe v nás budí obavy o nastavení podmínek pro poskytování komplexních služeb pro uživatele drog, ve kterých by bylo zachováno působení multidisciplinárních týmů a tím také efektivita těchto služeb.

„Oblasti komunitní péče a sociální integrace nejsou v Koncepci zmíněny.“

Koncepce navrhuje vytvoření sítě adiktologických služeb, které by měly zastřešovat služby zdravotní i sociální. Předkládá však jednotící rámec s pomocí ryze zdravotních termínů, jako např. adiktologické poruchy, ambulance, stacionář, atd., podobně „adiktologa“ představuje jako zdravotnickou profesi. Do nezdravotních služeb zavádí zdravotnické postupy. Pro definici a vymezení závislosti vychází výhradně z textů Světové zdravotnické organizace. Kolektiv autorů Koncepce je tvořen převážně lékaři. Oblast poskytování služeb uživatelům drog je široká a komplexní. Svoji nezastupitelnou roli zde hrají také další obory s vlastními paradigmaty a postupy, jakými jsou například sociální práce, psychoterapie nebo pedagogika. Z tohoto důvodu vnímáme snahu o zahrnutí těchto služeb do koncepčního rámce adiktologických služeb, které jsou zdravotnicky orientované, jako rizikové. Navrhovaná síť specializovaných adiktologických služeb také směřuje k větší centralizaci a homogenitě, což je mj. v rozporu se zahraničními trendy, které směřují spíše ke komplexnosti, diverzitě a decentralizaci. Oblasti komunitní péče a sociální integrace nejsou v koncepci vůbec zmíněny. Jejich náznaky lze zaznamenat pod položkami jako následná péče, snižování rizik, sociální práce, ale ty jsou vždy zahrnuty v rámci systému léčby. Tento přístup podstatným způsobem zanedbává význam sociálního kontextu užívání drog a je tak v rozporu s proklamovaným biopsychosociálním modelem. Například zpráva EMCDDA (Sumnall a Brotherhood, 2013) jmenuje tři zásadní oblasti sociální integrace (bydlení, zaměstnání, vzdělávání), s poukazem na to, že podpora uživatelů drog v těchto oblastech by neměla být podmíněna jejich abstinencí. Je tedy podstatné, aby byl systém komunitní péče a sociální integrace rozvíjen nezávisle na systému léčby.

Dále podle návrhu Koncepce by měl adiktolog plnit klíčovou roli a fungovat v roli case managera. Tímto návrhem by se ze stávajícího personálu drogových služeb, který je z velké části složen především ze sociálních pracovníků, psychologů, nebo psychoterapeutů, mohl stát spíše doplňkový personál. Ve studijním plánu oboru adiktologie na 1. LF UK přitom naprosto jednoznačně dominují zdravotnické obory, v pozdějších ročnících doplněné psychoterapií. Je zde tedy důvod se domnívat, že takto vzdělaný profesionál bude při posuzování životní situace klienta zdůrazňovat zdravotní aspekty závislosti na úkor širších sociálních souvislostí. Nechceme opomíjet zdravotní aspekty užívání drog, ale profesní výbava pro roli koordinátora podpory, resp. case managera v těchto službách by měla spočívat zejména v dobré orientaci v dostupných službách v dané lokalitě, v dávkových systémech, trhu práce, možnostech bydlení a schopnostech navázat vztah a spolupráci s dalšími odborníky a institucemi. Není tedy jasné, proč by měl právě adiktolog plnit klíčovou úlohu ve službách pro uživatele drog, obzvlášť tam, kde již existují stabilní multidisciplinární týmy, v praxi často složené ze sociálních pracovníků, příp. psychologů.

„Nastavení služeb připomíná lékařskou praxi v ordinacích.“

Další oblastí, která naznačuje zdravotnické pojetí Koncepce, je expertní nastavení služeb připomínající lékařskou praxi v ordinacích. Životní situace klienta je zde posuzována adiktologickým pracovníkem, který nastavuje plán léčby na základě diagnózy, druhu užívané látky, stupně závislosti, fyzického a psychického stavu, aj. Opomíjí tak důraz na participaci klienta, který by měl být podle východisek sociální práce spoluúčastníkem formulace zakázky. Opomíjeno je také zapojení dalších osob z přirozeného prostředí klienta do následné spolupráce, nebo využívání neformálních zdrojů podpory. Navrhovaná forma poskytování služeb je tak spíše direktivní, nabízí unifikované, standardizované a univerzální adiktologické výkony. Zdravotní stránka však v práci s uživateli drog a jejich blízkými není dominantní a například sociální práce či psychoterapie potřebují opačný přístup.

Zdá se, že Koncepce nevychází z potřeb cílové skupiny klientů služeb. Její přijatelnost je nahlížena z pohledu subjektů, jako jsou například pomáhající pracovníci, státní správa a samospráva, včetně regionů, pojišťovny, apod. Vynechává tak konkrétní potřeby klientů a působí dojmem, že nebyla formulována se zapojením osob, které užívají návykové látky. Ačkoli koncepce vyzdvihuje důležitost úzké vazby mezi obory, kombinaci různých přístupů, komplexnost a flexibilitu při poskytování služeb s ohledem na aktuální potřeby klientů s různými typy problémů, zároveň navrhuje opak. Určuje jasný profesní rámec, standardizuje výkony a služby redukuje na zdravotnické. Navržené výkony však pokrývají pouze část možných problémů a situací klientů, opomíjí tak jedinečnost a specifičnost životních situací klientů, tak jak s nimi pracují například sociální pracovníci a na které je možné reagovat v rámci multidisciplinárních týmů.

V neposlední řadě Koncepce navrhuje přechod na výkony hrazené z veřejného zdravotního pojištění, za povinné indikace lékaře-psychiatra, při které se klienti budou prokazovat kartou zdravotní pojišťovny. V Koncepci se jedná také o tom, že do systému zdravotnictví by se transformovaly například i nízkoprahové služby pro uživatele návykových látek (Fidesová, Sklenář, Vavrinčíková 2013). Podle našich zkušeností se se zdvižením prahu při vstupu do služeb pojí riziko ztráty anonymity a toho, že se kvůli obavám o zveřejnění jejich identity budou potenciální klienti obávat vyhledat pomoc. V sociální práci a zejména v její nízkoprahové podobě je počáteční anonymita klienta klíčová pro vybudování důvěry mezi klientem a pracovníkem, na základě které mezi nimi vzniká pomáhající vztah. Domníváme se, že by rozhodnutí o vystoupení z anonymity mělo, z hlediska tohoto typu sociální práce, zůstat na klientovi.

„V oblasti užívání drog se ozývají hlasy, které volají po změně.“

Při průchodu textem navržené Koncepce také vyvstává otázka, jakou roli hrály obtíže při hledání uplatnění vystudovaných adiktologů v její tvorbě. Z hlediska teoretického zázemí a ve velké míře i praxe sociální práce bývá kladen důraz na zaměření intervencí podle specifických potřeb klientů-jednotlivců, kteří chtějí dosáhnout změny v jejich životní situaci. Nabízí se otázka, zda aplikace přednastavených a jasně definovaných úkonů, vymezených rolí a způsobů práce s klienty/pacienty (tedy shora-dolů) není krokem zpět.

V praxi pomáhajících pracovníků v oblasti užívání drog se ozývají hlasy, které volají po změně tzv. adiktologických ambulancí, nebo nutnosti reformy současného financování služeb. Tuto reformu neodsuzujeme, tímto příspěvkem se však snažíme poukázat na to, že cesta ke změnám na poli užívání návykových látek by neměla vést cestou nastavení jednoho modelu. Potenciál naopak vidíme ve sdílení zkušeností, spolupráci a diverzitě různých profesních oborů napříč různými službami. Stejně jako v zahraničí, směrem ke komunitnímu poskytování služeb a de-centralizaci služeb s důrazem na koordinaci jejich poskytování i využívání a na jejich síťování. A s individuálním, flexibilním a komplexním přístupem ke každému klientovi, jakožto jedinečnému člověku se specifickými potřebami.

Na základě těchto výhrad a našich obav z realizace zmíněné Koncepce jsme se rozhodli podnítit diskusi o její podobě a dalším směřování služeb pro uživatele drog a závislé. Založili jsme proto spolu s dalšími pomáhajícími pracovníky z praxe platformu: www.zavislostikomplexne.cz, kde můžete nalézt další informace a kde můžete sdílet názory v diskusi.

Použité zdroje

Miovský, M. (Ed.). Koncepce sítě specializovaných adiktologických služeb v České republice. Praha: Univerzita Karlova, 2013.

Sumnall, H., Brotherhood, A. Social reintegration and employment: evidence and interventions for drug users in treatment. Lisbon: EMCDDA, 2013. [on-line] Dostupné z http://www.emcdda.europa.eu/publications/insights/social-reintegration [1. 9. 2014]

Poznámky