Vynalézavost a kreativita pracovníků, kteří pracují s lidmi trpícími různou formou dezorientace, je bezedná a přinesla některé metody a techniky práce s člověkem, které přinášejí příležitost jak pro klienta samotného, tak pro pracovníky. V případě tohoto pojednání se jedná o metody „validace“ a „preterapie“, jejichž vliv je de facto nenahraditelný.
Validace a preterapie vycházejí z přístupu zaměřeného na člověka, definovaného Carlsem G. Rogersem v 80. letech 20. století. Preterapie představuje jak terapeutický přístup, tak metodu sociální práce s lidmi dlouhodobě hospitalizovanými, chronickými pacienty na psychiatrickém oddělení, s lidmi s hlubokou mentální retardací, s lidmi trpícími demencí nebo s lidmi s duševní poruchou, lidmi s depresemi (Prouty, Werde, Portner, 2005). Validace označuje metodu práce se seniorem s určitou mírou dezorientace, která může vyústit do různé formy demence nebo také deprese. Dle Naomi Feil, americké sociální pracovnice a gerontoložky, se jedná o „neschopnost člověka zpracovat narůstající tělesné, sociální a psychologické ztráty, které jsou podmíněné věkem“ (Procházková, 2012). Tyto přístupy – jak validace, tak preterapie, jsou založeny na bezpodmínečném pozitivním přijetí jedince, na skutečně vyjádřeném porozumění – empatii, a na otevřeném projevování pocitů pracovníka – na kongruenci (Prouty, Werde, Portner, 2005).
Pracuji v terénní sociální službě, jejíž charakter odpovídá službám, jako je pečovatelská služba a osobní asistence. Oba typy služeb spojuje provázanost a podobnost. Provázanost je v občasné spolupráci pečovatelské služby a spolků/agentur poskytujících služby osobní asistence, v obdobnosti cílové skupiny, také v obdobnosti v poskytování základních a fakultativních činností. Největší shoda je v přirozeném prostředí jedince, kde je služba poskytována. Dle zákona o sociálních službách „přirozeným sociálním prostředím je rodina a sociální vazby k osobám blízkým, domácnost osoby a sociální vazby k dalším osobám, se kterými sdílí domácnost, a místa, kde osoby pracují, vzdělávají se a realizují běžné sociální aktivity“ (zák. č. 108/2006 Sb.). Když se nad tím zamyslíme, přirozené prostředí jedince v praxi terénních sociálních služeb představuje výrazně nevyužitý potenciál.
Navzdory tomu, že člověk se sníženou schopností orientace mnohdy zůstává sám nebo pouze v rukou pečovatelů či osobních asistentů, existují východiska pro využití domácího prostředí klienta. Přirozené prostředí jedince dále představuje, vedle výše uvedeného, místo, kde má člověk soukromí, lepší časové rozmezí pro své aktivity, lépe zvládá těžkosti spojené se stářím, ubýváním sil apod. Jedno české pořekadlo zní: „… doma – i zdi léčí…“ Otázkou je, proč potenciál přirozeného prostředí jedince je opomíjený, a také, proč o těchto metodách práce s člověkem se sníženou schopností orientace, který zůstává doma s blízkými, není spravena právě rodina nebo jeho nejbližší okolí (včetně pracovníků v přímé péči)? „Členové rodiny, kteří pečovali o svého příbuzného a naučili se využívat validaci, snadněji porozuměli jejich milované osobě. Stali se klidnějšími a těšili se ze zlepšení tělesného a psychického stavu opatrovaného“(Pokorná, Sukupová, 2014, s. 94). Tento styl komunikace s lidmi se sníženou orientací zefektivňuje komunikaci v rodině, s pečovateli, s prostředím daného jedince a usnadňuje tím i společné soužití těchto lidí.
Metodou validace a preterapie dochází k naplňování duchovních potřeb jedince, o kterých píše americký psycholog Koenig. Definuje 14 duchovních potřeb člověka, např. potřebu zakoušení bezpodmínečné náklonnosti a lásky, potřebu zachování si pozitivního sebeobrazu a sebehodnoty, atp. (Štěpánková, Höschl, Vidovicová a kol., 2014, s. 252). Stejně tak americký psycholog Maslow hovoří o potřebě lásky, přijetí, úctě, seberealizaci, sebetranscendenci jedince (Maslow, 2014). Potřeby člověka, ve své podstatě, zůstávají i v nejvyšším věku neměnné, proměňují se na základě jejich uspokojení nebo neuspokojení.
Osobami se sníženou schopností orientace jsou lidé zcela dezorientovaní, v čase, v prostoru, mezi lidmi, v souvislostech reality apod. Může se jednat o lidi s určitým typem demence (nejčastěji Alzheimerova choroba), lidi po mozkové příhodě, lidi s mentálním postižením po úraze, kdy bio-psycho-socio-spirituální založení jedince nese následky různých nečekaných změn (např. příchod stáří, úraz, onemocnění, jiné těžké ztráty aj.). Paralelou k naplňování těchto lidských potřeb může být určitým způsobem zásada partnerství v hodnotách sociální práce jako takové. Dochází k posílení vztahu s blízkou osobou či pracovníkem s dezorientovaným jedincem. Partnerský přístup je jednou ze společných zásad sociálních služeb dle Bílé knihy o sociálních službách (Bednář, 2012).
Validace, která pomáhá proniknout do „záhadných“ struktur mysli postiženého jedince, disponuje 14 možnými druhy jejího provádění/využití, např. zrcadlení, aktivní naslouchání, komunikace v úrovni očí, společný zpěv, pohyby… atd. Ve své praxi vnímám, že pracovník, který disponuje dovednostmi využít např. některou z technik validace, skutečně pracuje ve prospěch klientova psycho-spirituálních potřeb. Svatošová (2012, s. 50) např. potvrzuje metodu aktivního naslouchání ve vztahu k pacientovi, a tedy že „základní a nejdůležitější dovedností v rozpoznávání nejen duchovních potřeb u nemocného pacienta je umění naslouchat. Toto naslouchání spočívá již v první bezprostřední odpovědi daným jedincem, kdy pracovník rozpozná, že se pacient cítí bezpečně a respektovaný. Umění naslouchat označuje schopnost interpretace emocí, řeči těla a nonverbálních projevů.“. Vyzývá, že „… je třeba účinně a s užitkem naslouchat duši…“ Je v reálné praxi čas a prostor na psycho-spirituální potřeby klienta? Jsou pracovníci PS a OA vedeni k pozastavení se nad psycho-spirituálním založením člověka?
Dle Veselé (2010) patří mezi aktivizační činnosti u seniorů v domovech pro seniory, mimo jiné, reminiscenční terapie, preterapie, validace, logoterapie atd. Jsou to však předložené možnosti, které daná služba může zužitkovat, nebo nemusí, vzhledem k omezeným personálním a finančním možnostem organizace. Konkrétně validace představuje přirozený nástroj pro hladký průběh péče o člověka s demencí, pro člověka po mozkové příhodě… „Jde vesměs o metody snadno proveditelné a dostupné na každém pracovišti. V tomto ohledu jsme našim klientům s demencí mnoho dlužni“ (Holmerová, Suchá, 2003, s. 295). Tento dluh vůči klientům a jejich rodinným příslušníkům, kteří o ně doma pečují, vnímám v terénních sociálních službách pro osoby se zdravotním postižením, pro seniory apod.
O obdobném hovoří také validační lektorka Maria Wirth (2016), a tedy, že na daného jedince se pohlíží z hlediska patologie, niterný potenciál takového jedince zůstává odstaven, pracovníci v přímé péči jej pokládají za nespolupracujícího či dokonce agresivního, rodinný příslušník s demencí je nepochopen (často je proto umístěn do ústavního zařízení). Česká Alzheimerovská společnost má vymezeno 12 práv pacientů trpících Alzheimerovou chorobou nebo jinou formou demence. Člověk s určitou formou demence má právo „žít v bezpečném, srozumitelném a předvídatelném prostředí a být ošetřován pracovníky, kteří jsou vyškoleni pro péči o osoby s demencí“. Daří se je naplňovat v případě terénních sociálních služeb, jako je PS a OA? Při práci s člověkem se sníženou schopností orientace nestačí být milý, vstřícný, empatický… je podstatné rozumět a vejít do světa, ve kterém žije klient, nevtahovat jej do vnějšího světa, když jeho svět se odehrává uvnitř něho… (Wirth, 2016).
To, jak se naplňují potřeby jedince v sociálních službách, souvisí se systémovými změnami na území ČR. Významné změny v provozu sociálních služeb nastaly přelomem roku 2006/7. Došlo k přeformulování hodnot pro kvalitní provoz sociálních služeb. Jedná se o transformaci důrazu na hodnoty, jakými jsou ubytování, strava, zdravotní a rehabilitační péče, péče o volný čas, pracovní rehabilitace, výchova, vzdělání, na důraz na hodnoty, jako jsou humanizace, individualizace, důraz na kvalitu sociálních služeb, důstojnost, samostatnost, sociální začlenění, dodržování práv a svobod, péče o volný čas (Bednář, 2012). Jsou tyto hodnoty v terénních sociálních službách ve vztahu k lidem s demencí, po úraze mozku, po mrtvici, především na psycho-spirituální úrovni, uplatňovány…? Aktivizačně-rehabilitační pracovníci nebo čistě aktivizační pracovníci (či animátoři) v sociálních službách ve velké části realizují aktivizaci klienta ve skupinových aktivitách. Rubrika „aktivity nebo akce“ na webových stránkách různých terénních či pobytových zařízení a organizací pro seniory nebo pro lidi se zdravotním postižením jsou toho důkazem. „V nabídce služeb domovů jsou k aktivizačním činnostem řazeny tyto aktivity: koncerty, divadelní představení, besedy a přednášky v prostoru zařízení, bohoslužby, promítání filmů, společné oslavy, výlety, šachové, karetní kluby, návštěvy kin, knihovny, divadel, vzdělávací aktivity – učení se cizím jazykům, besedy, kvízy, sportovní aktivity – pétanque, … křížovky, a další“ (Veselá, 2010, úvod).
Avšak ve skupinových aktivitách se nemůže uplatnit individuální potenciál jedince, který nakonec třeba ani nemá zájem o účast ve společenství. Aktivizační pracovník, vedle výše uvedeného, by měl podněcovat tělesné a duševní aktivity seniorů v rámci možností, měl by uspokojovat ty individuální, psychické a sociální potřeby klientů, které např. vyplývají z osamění, ze sociální izolace seniora, nebo jsou v souvislosti s potřebou kontaktu s blízkou osobou… (Musil, Kubalčíková, Hubíková, 2006). Biblickou paralelu k tomu představuje Suchomelová (2016), kdy uvádí, že seniorům u nás se nabízí mnoho vnějšího rozptýlení, které však opomíjí vnitřní svět člověka. Popisuje, že hadem: volnočasovými aktivitami, moderním zařízením, výběrovou stravou, bagatelizováním problému... je nahrazena potřeba ryby: vědomí důstojnosti, smyslu života, odpuštění, láska a podpora, potřeba řešit otázky a úkoly stáří. Ovšem, jak píší Musil, Kubalčíková, Hubíková (2006), odbornost rehabilitačně-aktivizačních pracovníků je podceňována, stejně tak je zpochybňována užitečnost funkce takového pracovníka.
Např. v Horním Rakousku existuje pracovní pozice na způsob aktivizačního pracovníka, který však dbá především na intro stránku každého jedince v daném zařízení. Jsou to tzv. Seelsorger/innen, jejichž profesní kapitál pro danou organizaci spočívá v psychologickém, teologickém vzdělání, ve vzdělání v oblasti sociální práce, v absolvování sebezkušenostních workshopů a supervizí… Avšak i tito pracovníci občas musí čelit předsudkům a zpochybňováním, že se jejich pracovní náplní je „pouze“ povídání si (Suchomelová, 2015).
Nakonec, ze studie o spirituálních potřebách seniorů v sociální péči vyplývá, že pracovní náplň sociálních pracovníků, zdravotních sester, pečovatelek nedisponuje dostatečným množstvím času ani psychologicko-teologickým vzděláním na to, aby se mohli s patřičnou vážností věnovat hodnotám pro znovunalezení důstojnosti jedince, pro pochopení situací minulých, současných i budoucích atp. (Suchomelová, 2016). Otázkou tedy je, kdo se má starat o psycho-spirituální zázemí jedince, kdo má být ten kompetentní, kdo si ví rady s nesrozumitelným chováním člověka s demencí, člověka po těžší mrtvici, aby nezůstal osamocen? Dle Naomi Feil je pro všechny strany efektivnější, když pracovníci umí komunikovat s klientem některou z technik metody validace. Při práci se zúročí, když klient může před pracovníkem cítit to, co opravdu cítí. Klient nabývá respektu, uznání, akceptace sebe sama. Nejhlavnější potřebou lidí s určitou formou dezorientace je láska, kterou nemocný jedinec může/smí pociťovat bez ohledu na nějaké okolnosti. Předpokladem pracovníka však je, aby sám znal, co cítí, a byl k sobě čestný a upřímný (Feil, 2012). „Tam, kde je respektována osobitost potřeb různých klientů, je pestrost způsobů práce s nimi nevyhnutelná“ (Musil, Kubalčíková, Hubíková, 2006).
Obdobné je to u metody preterapie. Hrdá (2006) ve své příručce pro osobní asistenty popisuje, že osobní asistent musí být připraven na ztíženou komunikaci se starým člověkem, vzhledem k tomu, že např. hůře vidí, slyší, mluví, hůře se dorozumívá, jinak chápe okolní svět apod. Ze studie v některých zařízeních v Horním Rakousku vyplývá, že nejčetněji využívanou metodou validace dle Naomi Feil jsou tzv. zrcadlení odpovědi, pokládání jednoduchých otázek, aktivní naslouchání (Pokorná, Sukupová 2014).
Validace, konkrétně technika aktivního naslouchání jako prostředek pronikající do nitra klienta v terénních sociálních službách může mít např. podobu, jak ji popisuje pracovnice v sociálních službách v následujícím textu:
Pravé lidské setkání tady a teď
Moje osobní zkušenost s klientem p. N. (potvrzená zpětnou vazbou od jeho rodiny) mě utvrdila v tom, jak potřebná a důležitá pro kvalitu života seniorů je aktivizace jejich psychických sil. Běžně se nabízí aktivizace pohybová či mentální, ale co v nabídce sociálních služeb hodně chybí a zároveň je mimořádně prospěšné, je povzbuzení sil duševních, já tomu říkám pravé lidské setkání teď a tady.
Osobní asistenci u p. N. domluvila jeho rodina. Panu N. bylo přes devadesát a byl 2 měsíce vdovcem. Rodina uvedla, že p. N. nespolupracuje, je apatický nebo naopak nazlobený. Přišla jsem k p. N. na asistenci, byl nemluvný a cítila jsem spíše jeho nedůvěru k mým snahám o komunikaci. Nejen že nic neříkal, ale nijak nereagoval, spíše zavíral oči. Já jsem se stále snažila o oční kontakt a snažila se mluvit klidně a pomalu. Ze začátku spíše o běžných společenských tématech. Zlomový byl moment, kdy jsem se ho zeptala, co by si teď přál. Empaticky, vzhledem k jeho situaci, mi ho vlastně bylo velmi líto, rozuměla jsem naprosto, jak se asi cítí, a moje otázka byla myšlena úplně nejupřímněji, aby cítil, že vím, že tady nechce být, že mu rozumím, a zpříma jsem se na něj dívala. P. N. těžce vzdychl a řekl, že by si přál usnout hlubokým a dlouhým spánkem. Byla jsem na něj plně soustředěná, okolí jsem nevnímala. Zeptala jsem se ho, co bych mohla pro to udělat, a nabídla mu, jestli by se mu dobře spalo, kdybych mu četla. Tuto větu jsem řekla s naprostou lehkostí. P. N. se poprvé od mého příchodu pohnul na křesle, podíval se mi zpříma do očí a po chvíli řekl: „To by bylo pěkné.“ Na ten jeho pohled do smrti nezapomenu. To bylo tak pronikavé, tam jsem cítila, že se naše duše potkaly, že pochopil, že já TO chápu, že neříkám to, co ostatní – neutěšuju, nevyvracím, nechci po něm, aby dělal vše pro to, aby žil. Od toho okamžiku jsem úplně hmatatelně cítila, jak se náš vztah proměnil. Začal mít zájem a vybírali jsem spolu knihu a pak to bylo už takové klidné a pro mě vnitřně radostné, i když mluvil málo – což byla ale jeho podstata, ale nevzdychal a spíše se malinko usmíval. Čas na OA pomalu uplynul, kromě čtení jsme ještě mluvili o jeho milované atletice, a když jsme se loučili, poděkovala jsem mu za milé setkání. A velkou odměnou mi bylo, že p. N. začal být pozitivní i ke své rodině, jeho reakce nebyly odmítavé, naopak projevoval o témata zájem, či sám téma hovoru inicioval. Poděkoval mi za příjemné odpoledne. Pokynul mi rukou, já jsem se ho dotkla na rameni a krásně se usmál.
Později přišla zpráva od rodiny, že po mém odchodu p. N. projevil po dlouhé době zájem o svůj oblíbený pořad v televizi a bez problémů jedl a pil. Rodina projevila velký zájem, abych nadále k p. N. docházela, že přesně takový přístup potřebovali. Ptali se, jakým kouzlem jsem p. N. rozmluvila – snažila jsem se vysvětlit svůj přístup a metodu aktivního naslouchání. A taky jsem opatrně zmínila to, že chápu, že je pro ně jako rodinu těžké připouštět si a mluvit o konečnosti, že samozřejmě chtějí, aby s nimi byl p. N. co nejdéle, a v tom že bude ten rozdíl, že já s ním o tom mluvit dokážu a on to cítí. Tato osvícená a s láskou pečující rodina o něčem takovém, jako je technika aktivního naslouchání, nevěděla a tuto dovednost velice uvítala a ocenila.
Občas se mě někdo zeptá, zda mě práce osobní asistentky nevyčerpává. Někdy ano, ale silná lidská setkání, jako bylo to s p. N., k nim rozhodně nepatří. Naopak. Tato zkušenost mě utvrdila v tom, jak může být metoda aktivního naslouchání spolu s hlubokou empatií pro seniory či lidi s demencí uklidňující a prospěšná. A že má smysl se o taková setkání pokoušet i navzdory tomu, že se o takovýchto metodách málo ví a v organizaci, kde pracuji, není prostor se tím zabývat…
Jana Děkanová, Jitka Juráňová
Použité zdroje
Bednář M. 2012. Kvalita v sociálních službách. Univerzita Palackého.
Feil N. 2012. What is validation from Naomi Feil. Dostupné z: https://www.youtube.com/watch?v=NPsTZUTqUFw
Hrdá J. 2006. Osobní asistence – příručka postupů a rad pro osobní asistenty. POV: Praha.
Maslow A. 2014. O psychologii bytí. Praha: Portál.
Musil L., Kubalčíková K., Hubíková O. 2006. Kvalifikační potřeby pracovníků v sociálních službách pro seniory. Závěrečná zpráva z výzkumu. VUPSV: Praha. Dostupné z: http://praha.vupsv.cz/Fulltext/vz_221.pdf
Pokorná A., Sukupová M. Naomi Feil validation in geriatric care. Kontakt 2014. Dostupné z: http://casopis-zsfju.zsf.jcu.cz/kontakt/administrace/clankyfile/20140620134000007031.pdf
Práva lidí s demencí: http://www.alzheimer.cz/pro-lidi-s-demenci/prava-lidi-s-demenci/
Procházková L. 2012. Metoda validace – podpora práce s dezorientovanými lidmi. Sociální služby, 2/2012.
Prouty G., Werde D., Portner M. 2005. Preterapie. Portál: Praha.
Suchomelová V. 2015. „Duchovní potřeby ve stáří.“ Studijní materiál.
Suchomelová V. 2016. Spirituální potřeby seniorů v sociální péči. Sociální práce / Sociální práca, 16(5).
Štěpánková H., Hoschl C., Vidovicová L. a kol. 2014. Gerontologie. Současné otázky z pohledu biomedicíny a společenských věd. Karolinum: Ostrava.
Wirth M. 2016. Mária Wirth OZ Terapeutika. Dostupné z: https://www.youtube.com/watch?v=0W2lIOri04M
Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách
