Článek přináší rozšířenou verzi příspěvku předneseného na konferenci „Tvořivé cesty ke změnám“ v Olomouci dne 4. října 2019, ale i více informací o přístupu zaměřeném na řešení pro ty čtenáře, kteří jej blíže neznají.

Přístup zaměřený na řešení

Pro přístup zaměřený na řešení (dále v textu též SF přístup nebo solution focused přístup), reprezentovaný především jmény Steve de Shazer a Insoo Kim Berg a jejich spolupracovníky a následovníky, je charakteristické, že staví spíše na tom, co se daří, než na tom, co nejde. Neznamená to, že by problémy byly ignorovány, zachází se s nimi však jiným způsobem, než jsme tradičně zvyklí. Profesionál, který pracuje SF přístupem, bude s klientem vždy raději konstruovat jeho preferovanou budoucnost, než odstraňovat nebo zmenšovat to, co je problematické, bude mu pomáhat objevovat i ty nejmenší výjimky z problému a pak jich využívat při cestách ke zlepšení klientovy situace.

V současnosti má tento originální příspěvek do rodiny systemických terapií za sebou zhruba čtyřicet let rozvoje u profesionálů s rozličnými základními profesemi ‒ nacházíme SF psychology, sociální pracovníky, technicky vzdělané manažery a samozřejmě psychoterapeuty a kouče, přičemž SF přístup má co nabídnout jak těm klientům, kteří sami chtějí ve svých životech něco měnit, tak i těm „nařízeným“ (typicky klienti, do jejichž života vstupuje OSPOD, soud či probační úředník).

Pro všechny výše zmíněné oblasti platí to, že SF přístup stojí na několika obecných principech (de Shazer, Dolan, 2011)[1]:

• jde v zásadě o krátkou intervenci (SFBT ‒ „krátká terapie zaměřená na řešení“)
• cílí na řešení, nikoli na popisy neúspěchů a problémů, protože „řešení se nutně nemusí vztahovat k problému“
• i malé krůčky mohou otevírat cestu ke zlepšení nebo spustit zásadní či velké změny
• způsob, jakým používáme jazyk, je nesmírně důležitý ‒ vytváření popisů řešení přináší klientovi daleko více naděje a motivace než popisy neúspěchů nebo problémů
• pro SFBT je charakteristická premisa, že „k žádným problémům nedochází neustále; vždy existují výjimky, na kterých lze stavět“
• budoucnost je vnímána jako místo naděje, jako něco, co mají lidé šanci utvářet a vyjednávat o tom, jak bude vypadat

A jaké jsou některé z hlavních intervencí tohoto přístupu?

• základem je pozitivní a spolupracující přístup vůči klientovi zaměřený na hledání řešení
• důležité jsou klientovy zdroje a zkušenosti z řešení dřívějších potíží
• zajímají nás výjimky z problému
• SF přístup přináší některé velmi specifické otázky a postupy (např. práci se škálou)
• oceňování není pouhou strategií, ale prostředkem, jak pracovat zplnomocňujícím způsobem
• jemné pobídky dělat více toho, co se klientovi daří (např. formou domácích úkolů či experimentů)

Podrobněji popisovat jednotlivé intervence je mimo rozsah tohoto textu. Zájemci o jejich bližší poznání mohou čerpat jak z překladů některých zásadních publikací zakladatelů SF přístupu (Zázračná otázka, Posílení rodiny, Zázračná metoda), tak i z překladů současných světových představitelů tohoto přístupu (Ben Furman), dostupné jsou i původní české práce (Leoš Zatloukal, Pavel Vítek). Hlavně je však možné čerpat z osobních zkušeností všech, kdo působili nejen v Institutu pro systemickou zkušenost (ISZ ‒ Strnad, Úlehla, Macek, Šimková) nebo na něj byli nějak navázáni, ale i v dalších institutech a pracovištích, kde se SF přístup začal úspěšně aplikovat v práci s klienty. V současné době se u nás kromě „veteránů“ na SF přístup zaměřuje především olomoucký tým Dalet soustředěný kolem Leoše Zatloukala a Pavla Vítka.

Příklad z praxe – práce se škálou

Jak již bylo řečeno, solution focused přístup přinesl několik specifických technik, jež naplňují základní výše uvedené principy; mezi tyto techniky patří také škálování.  Má-li škála ztělesňovat samotný princip přístupu zaměřeného na řešení, tak musí sloužit především klientovi, neboť nejde o diagnostický nástroj, který by měřil objektivní veličiny. Škála slouží jako vodítko pro určení směru klientovy cesty, pomáhá mu definovat si cílový stav i místo, kde se na cestě k němu právě nachází. Zároveň je zplnomocňující, protože pracuje s klientovými zdroji (jak je vidí on), zvyšuje jeho citlivost na vnímání i drobných změn a rozdílů, pomáhá mu v uvědomování si vlastního podílu při dosahování kýžených změn. Současně je při práci se škálou užitečné klientovu cestu k cíli „zalidňovat“ a i při práci s jednotlivcem vnímat kontext a další osoby, které se vyskytují v jeho okolí.

Tyto charakteristické rysy škálování ukazuje i následující popis práce s klienty[2] při odvykání kouření na poradenské telefonické lince pro odvykající kuřáky. Kromě ukázky konkrétní techniky v praxi článek přináší i ukázku toho, že praxe a teorie spolu mohou být v souladu.

První, co bylo nutno vymyslet, bylo samotné ukotvení škály, tj. dobře nastavit její začátek i konec, aby tak byl položen základ pro práci s různými klienty a aby jim bylo možné se při práci se škálou individuálně přizpůsobit a klienti se na škále „neztratili“. Vycházela jsem z předpokladu, že řada klientů je na tom v okamžiku prvního volání obdobně, že se nacházejí někde na startu procesu odvykání a že přinejmenším začínají přemýšlet o tom, kam chtějí (ve svém) odvykání dojít.

Proto jsem začátek škály ukotvila na jedničce, která říká: „Kouřím si své obvyklé množství cigaret, jen mne napadlo, že vám zkusím zavolat.“  Takové vymezení začátku vychází z toho, že možná jediná změna, k níž došlo, je právě vytočení telefonního čísla pomáhající linky. Pro někoho to může být změna nevýznamná, jen zcela nezávazný pokus, pro jiného velký krok a pro dalšího vyhovění tlaku zvenčí (např. lékaře, partnera apod.). O tom všem je pak možné s klientem hovořit a začít pracovat s popisy rozdílů. Cílová desítka je pak popsána takto: „Jsem jasný nekuřák, žiji už jiným životním stylem, v němž je mi dobře, myslím na jiné věci, než jsou cigarety.“ Tento popis je první verzí, nabídkou k ujasňování si, kam klient směřuje. Možná mu to takto bude vyhovovat a budeme pouze doplňovat a zpřesňovat popis jeho desítky, možná dojde k jinému vymezení cíle (např. snížení počtu cigaret apod.). Zmínění životního stylu, v němž je člověku dobře, má klientovi pomoci začít přemýšlet a postupně si pro sebe definovat, jak má jeho život bez cigaret vypadat. Prvotní výroky klientů totiž takřka bez výjimky znějí „Nebudu kouřit.“, „Přestanu kouřit.“ apod., akcentují tedy končení, nikoli začínání něčeho jiného, přičemž na popisu preferované budoucnosti je potřeba teprve začít postupně pracovat.

Reakce klientů na škálu většinou svědčí o tom, že jim pomáhá ujasňovat si svou aktuální pozici v zamýšleném procesu odvykání. Při zadávání škály se vždy ptám, kde se klient nachází právě nyní, v okamžiku, kdy spolu mluvíme[3]. Někdy se volající nacházejí opravdu na samém začátku a slyším pak výroky typu: „No to jsem přesně já, ta jednička!“ Jindy si uvědomují, že s něčím chtějí skončit, ale ještě nevědí, kam směřují a proč by tam měli směřovat, z jejich slov je slyšet strach: „Jak já budu žít bez té své kamarádky nejmilejší?“ Někteří volající již při prvním hovoru dokážou popisovat to, na co se těší, až cigarety odloží, mluví o svobodě, o tom, že se zbaví  nutnosti podřizovat svůj život cigaretám, z jejich projevu čiší energie a odhodlání ke změně.

Po zadání škály následuje standardní práce s ní, snažím se potenciál této techniky využít co nejvíce. Ptám se, jak se klient dostal tam, kde právě je. I kdyby byl přesně na bodu jedna, na samém počátku, může být zajímavé zjistit, co se to vlastně změnilo, že se rozhodl vyhledat kontakt na poradnu, zjistil si číslo telefonu, měl chuť ho vytočit a má zájem si o odvykání s někým povídat. Zkoušíme najít jeho zdroje ‒ přání, touhy, dovednosti a schopnosti, něco, co mu dává smysl, ptám se, jak to dokázal, že je tam, kde je. Mnohdy si teprve při takovém rozhovoru člověk uvědomí, že změny, které se dějí, mají nějakou souvislost i s ním, že nepřicházejí jen tak náhodou. Následujícím, opět standardním krokem je popsat další nejmenší možný rozdíl mezi současným stavem a následujícím stupínkem na škále, často se ptám jen na půl bodu, jak to klient pozná, až tam bude? Co bude dělat jinak, čeho si všimnou lidé v jeho okolí, co mu to přinese, jak mu pak bude atd. Ptám se na rozdíly, propojuji chování a cítění, všímám si výjimek, „zalidňuji“ klientovo vyprávění dalšími významnými osobami, zkrátka všímám si kontextu a vybízím klienta k hledání dalších zdrojů i v jeho okolí (klient např. vypráví o práci či o škole, jak se mu jednou podařilo odolat nabídkám jít si o přestávce zakouřit anebo také o tom, že v zápalu hádky si zapálil svému partnerovi naschvál). Detailní doptávání často vede k tomu, že se nakonec vynoří odpověď na to, jak by podobnou situaci mohl zvládnout příště, a přitom si na odpověď přijde klient sám. Popisování rozdílů, výjimek a úspěchů přináší „důkazní materiál“ pro oceňování a zvědomování klientových vlastních možností a schopností.  Přesto, že prvotním klientovým zadáním je „odnaučit se kouřit“, v průběhu práce se často dostaneme k uplatnění otázky, jaké dovednosti vlastně klient potřebuje získat (Furman, 2016)[4] a naučit se jim[5]. V telefonním sluchátku se pak často „ozve ticho“, ticho plné přemýšlení. Vůbec momenty, kdy klient zpomalí, mlčí, intenzivně přemýšlí a hledá nové odpovědi, jsou vzácnými okamžiky, z nichž se často zrodí něco nového a podstatného. Škála je také dobrým odrazovým můstkem pro domácí úkoly, experimenty nebo pozorování, kdy můžeme navazovat na to, co jsme si v rozhovoru s klientem již připravili, na to, jak jsme si „nakypřili půdu“. Úkol by neměl přicházet zvenčí jako něco cizího, co s rozhovorem nesouvisí, ale měl by navazovat na materiál, který se v rozhovoru s klientem objevil. Následující příklad ukazuje jak okamžiky ztišení a přemýšlení, tak vznik návrhu na experiment pro období po telefonátu. Klient při prvním rozhovoru dostal k promyšlení škálu cesty k nekuřáctví a okamžitě po jejím zadání vyhrkl, že je to jasné, je na šestce, protože zjistil, že je na nikotinu závislý. Při bližším dotazování na detaily jeho osobní cesty k nekuřáctví se postupně ztišil, zpomalil tok svých myšlenek a řekl, že se vlastně cítí být na čtyřce, protože začal vnímat cigarety jako něco, co ho v životě otravuje, a začal se těšit na svobodu, kterou získá, až se jich zbaví. Jak podrobně popisoval, co je s ním jinak než dříve, nakonec vše zakončil tím, že si uvědomil, že vlastně není na čtyřce, ale jen na dvojce, protože konkrétně pro to ještě nic neudělal, zatím o tom jen jinak přemýšlí. Na otázku, jak pozná, až bude na stupni dva a půl, co bude jinak než nyní, pak odpověděl, že by potřeboval nějak dostat pod kontrolu počet vykouřených cigaret. Protože se během rozhovoru ukázalo, že počet cigaret, které během dne klient vykouří, mírně kolísá, ale klient netuší, čím to je, že někdy vykouří o několik cigaret více a jindy naopak méně, vznikl z toho námět na „domácí experiment spojený s pozorováním“. Klient dostal za úkol, aby každý den vybral jednu cigaretu, kterou odloží a místo ní zkusí dělat cokoli jiného, přičemž bude pozorovat, co se bude dít. Hned v průběhu popisu experimentu klient nadšeně reagoval, že to se mu moc líbí, a měl i první nápad – dá si k počítači místo popelníku a cigaret mističku s ořechy, které má rád, aby měl co dát do úst místo cigaret.

V zadání tohoto experimentu jsem uplatnila některé ze základních principů pro formulaci domácích úkolů (Berg, 1992)[6]. Vycházela jsem z toho, o čem jsme s klientem během rozhovoru mluvili, úkol byl formulován jako experiment (zajímat nás pak budou všechny jeho výsledky), pozorování by mělo klientovi přinést zvědomění jeho aktivní role v tom, kolik cigaret za den vykouří. Předpokládala jsem i to, že úkol může přinést „důkazní materiál“ pro ocenění za to, že klient objeví, jakým způsobem se on sám podílí na tom, že počet vykouřených cigaret je někdy nižší než obvykle. Zadání, jež vycházelo z principu „zkus dělat cokoli jiného než obvykle“, by se pak mohlo příště změnit na „dělej víc toho, co funguje“.

Shrnutí:

Škála „Cesta k nekuřáctví“ představuje komplexní škálu, skrze niž se můžeme dostat k tématům, jako je hledání motivace, odhodlání nebo zvládání nepříjemných abstinenčních stavů. Právě u těchto témat jsem původně zvažovala použití takto konkrétně zaměřené stupnice, nikdy na to ale nedošlo, neboť jsem si vždy vystačila s touto šířeji pojatou škálou. Tu je možné použít nejen na začátku spolupráce, kdy při úvodním hovoru s klientem pomůže při formulování cíle, ale je možné se k ní průběžně vracet při rekapitulaci toho, kam klient došel, při novém ujasňování si, co vlastně chce (není neobvyklé, že v průběhu času se původně nastavené cíle mění) i při potížích na cestě k odvyknutí (různé náročné situace apod.). Také při ukončování spolupráce je na škále dobře vidět, kolik už toho má klient za sebou a co všechno zvládl.

V kontextu poradenské telefonické linky, kde se konzultanti na telefonu střídají a klienti nemají kontinuálně stále stejného poradce, škálu používám v nejrůznějších fázích poradenského procesu a současně i jako výchozí materiál pro zadání domácích úkolů či experimentů v době mezi konzultacemi. Vzhledem k výše popsané praxi na telefonické lince vzrůstá význam škály i jako svépomocného nástroje, k němuž se mohou klienti sami vracet při reflektování procesu odvykání.

Obrázek ukazuje autorčiny poznámky, jež vznikají při práci se škálou během telefonického rozhovoru. V rámci anonymizace na obrázku záměrně není uvedeno pohlaví klienta ani žádné další případné identifikační znaky, také zaznamenané popisy jednotlivých bodů jsou parafrázemi skutečných výroků. Na škále je dobře vidět, že v průběhu rozhovoru jsem se snažila jednak lépe popsat cílový stav, dále změny, ke kterým od začátku odvykání doposud došlo (mj. proto, že jsou zplnomocňující) a nakonec pomoci klientovi/klientce popsat rozdíl mezi současnou situací a dalším představitelným krůčkem. 

Lenka Šimková
info@lenka-simkova.cz
www.lenka-simkova.cz

O autorce:

Lenka Šimková je původně sociální pracovnice, dnes systemicky orientovaná terapeutka, konzultantka a lektorka, systemický přístup v současnosti rozvíjí v GI system, s. r. o., a pracuje i pro další organizace, mj. pro Národní linku pro odvykání. Inspiraci z terapie zaměřené na řešení čerpá již od první pražské návštěvy Steva de Shazera pořádané ISZ v roce 1992 a uplatňuje některé její principy ve všech kontextech, v nichž působí.

Literatura:

Berg, I. K., Posílení rodiny, Příručka krátké terapie, přeložil Ivan Úlehla. Institut pro systemickou zkušenost 1992, ISBN 80-900962-5-5.

De Shazer, Steve; Dolan, Y. a kol. Zázračná otázka: krátká terapie zaměřená na řešení. Přeložil Ondřej Fafejta. Praha: Portál, 2014. Spektrum (Portál). ISBN 978-80-262-0680-4.

Furman, B., Tvořivé přístupy k řešení [přednáška]. Olomouc: Dalet, 5.‒6. 10. 2016.